INFORMED CONCENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya BERSEDIA / MENOLAK untuk dilakukan vaksinasi MR terhadap ANAK /
KEMENAKAN saya :
Nama :
Umur :
Alamat :
Persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun,dan saya sangat memahami akan risiko
dan manfaat Vaksin MR tersebut.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan
Orang Tua Murid

( )

INFORMED CONCENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bahwa saya BERSEDIA / MENOLAK untuk dilakukan vaksinasi MR terhadap ANAK /
KEMENAKAN saya :
Nama :
Umur :
Alamat :
Persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun,dan saya sangat memahami akan risiko
dan manfaat Vaksin MR tersebut.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan
Orang Tua Murid

( )