RUMAH SAKIT

“GRAHA SEHAT MEDIKA”

Jl. Achmad Yani No.15 Pasuruan Telp. (0343) 5611000, 5612000,
5613000
Kota Pasuruan

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR SELISIH BIAYA

PELAYANAN RUMAH SAKIT PESERTA JKN NON PBI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, untuk saya / keluarga saya :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
No. Hp :
No. BPJS :
Hak Kelas Peserta :
Memilih Naik Kelas :
Dengan ini Menyatakan Bersedia Membayar Selisih (IUR BIAYA) yang dibebankan kepada saya /
keluarga saya apabila :
o Pasien BPJS hak kelas 3 yang naik ke kelas 2, maka pasien / peserta wajib membayar selisih
tarif INA CBG’S antara kelas 2 dengan kelas 3 yaitu kelas 2 dikurangi kelas 3.
o Pasien BPJS hak kelas 2 yang naik ke kelas 1, maka pasien / peserta wajib membayar selisih
tarif INA CBG’S antara kelas 1 dengan kelas 2 yaitu kelas 1 dikurangi kelas 2.
o Pasien BPJS hak kelas 1 yang naik VIP, maka pasien wajib membayar 75 % tarif INA CBG’S
Kelas 1
Kepesertaan pasien BPJS kesehatan akan gugur/otomatis tidak dijamin dan berlaku sebagai pasien
umum apabila :
1. Pasien naik dua tingkat atau lebih, misal
ᴑ Hak kelas 2 naik ke VIP
ᴑ Hak kelas 3 naik ke kelas 1, dan seterusnya
2. Peserta JKN-PBI, Peserta JKN yang didaftarkan Pemerintah Daerah, Peserta Pekerjaan penerima
upah yang di PHK yang minta naik kelas atau menempati kamar di atas kelas 3.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Peserta/Keluarga

Materai 6000

( ___________________ )
No.HP :…………….……

NB : besaran selisih biaya yang harus dibayar pasien/keluarga pasien tercantum pada lampiran