LRM 11

RUMAH SAKIT
“GRAHA SEHAT MEDIKA”
Jl. Achmad Yani No.15 Pasuruan Telp. (0343) 5611000, 5612000, 5613000
Kota Pasuruan

SURAT RUJUKAN
No. : ........................................................... Tanggal : ..........................................
Kepada Yth. Jam : ..........................................

TS ______________________________
Di RS ______________________________

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : ___________________________________________________

Umur : ___________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________

Keluhan Utama : _________________________________________________________

Keluhan Tambahan : _________________________________________________________
Riwayat Penyakit Terdahulu : _________________________________________________________
Hasil Pemeriksaan Penunjang : _________________________________________________________
Diagnosis Klinik : _________________________________________________________
Tindakan dan terapi : _________________________________________________________
Indikasi rujuk : _________________________________________________________
Status Present :
Kondisi Pasien Sebelum Transfer Setelah Transfer
Keadaan umum
Tanda Vital T: N: T: N:

RR : Tax : RR : Tax :
Pemeriksaan fisik
Catatan hal penting

Pendamping* : Keluarga / Perawat / Bidan / Dokter / Lainnya

Transportasi* : Ambulance / Kendaraan Umum / Pribadi / Lainnya
Masa Berlaku* :
 Mohon kesediaan Dokter untuk mengirim surat balasan rujukan kepada kami apabila penderita ini telah
sembuh atau keluar dari perawatan Dokter. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
 Surat rujukan ini berlaku selama:
- 30 hari untuk kasus/penyakit non kronis
- 90 hari untuk kasus/diagnosa penyakit kronis/kehamilan

RS Graha Sehat Medika Pasuruan

Petugas Yang Menerima Rujukan Dokter / Bidan / Perawat
Yang Mengirim Rujukan

(.........................................................) (..................................................)
Dari : ..............................................
No. Tlp. / HP : .........................................................