RUMAH SAKIT CITAMA Nama Pasien :..............................

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas Umur :...........................L/P*

Jl. Raya Pabuaran No. 52 No RM :..............................
Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Tlp. 021 – 87984444/ 87985555, Fax. 021 - 87986666

PENGKAJIAN PASIEN TERMINAL

DIAGNOSIS : TANGGAL PENGKAJIAN : ……………………………………

RUANGAN : PUKUL :

TANDA DAN GEJALA KLINIS PASIEN TERMINAL TATA LAKSANA

□ Relaksasi otot ………………………………............
□ Sulit bicara dan menelan
………………………………............
KEADAAN TONUS OTOT □ Mual, muntah, kembung
□ gangguan BAB dan BAK ………………………………............
□ Gerak tubuh terbatas ………………………………............
□ Kemunduran dalam sensoris ………………………………............
KETERLAMBATAN SIRKULASI □ Sianosis pada anggota gerak
………………………………............
□ Kulit dingin
□ Nadi lambat lemah ………………………………...........
□ Tekanan darah turun
………………………………............
PERUBAHAN TANDA VITAL □ Sesak nafas (laju >24x/mnt)
□ Nafas tidak normal ………………………………............
(dangkal/dalam dan tidak teratur) ………………………………...........
GANGGUAN SENSORI
□ Penglihatan kabur ………………………………............
□ Gangguan penciuman
Kesadaran : ………………………………............
□ Composmentis □ Sopor
□ Somnolent □ Koma
………………………………............
Nilai GCS : ………………………………............
GANGGUAN LAINNYA Eye : □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 ………………………………............
Motorik : □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 ………………………………............
Verbal : □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
………………………………............
TOTAL : ……………………………..
□ Nyeri ringan 1 – 3 ………………………………............
NYERI □ Nyeri sedang 4 – 6
………………………………............
□ Nyeri berat 7 – 10

STATUS PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL TATA LAKSANA

Keluarga / kerabat ………………………………............
□ Ada □ Tidak
Reaksi Pasien
………………………………............
PSIKOSOSIAL □ Putus asa □ sedih □ cemas ………………………………............
Reaksi pasien dan keluarga terhadap ………………………………............
penyakit & keadaan pasien ………………………………............
□ Putus asa □ sedih □ cemas
Agama ………………………………............
SPIRITUAL □ Isalam □ Kristen □ Protestan
………………………………............
□ Buddha □ Hindu □ Kepercayaan
□ Terpenuhi □ Belum terpenuhi ………………………………............
KEINGINAN PASIEN ……………………………………………..
………………………………............
□ Terpenuhi □ Belum terpenuhi ………………………………............
KEBUTUHAN PASIEN ……………………………………………..
………………………………............
□ Terpenuhi □ Belum terpenuhi ………………………………............
KEBUTUHAN KELUARGA ……………………………………………..
………………………………............
□ Terpenuhi □ Belum terpenuhi ………………………………............
PERMINTAAN KELUARGA ……………………………………………..
………………………………............
NO PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
1. Apakah selama ini pasien tinggal bersama keluarganya ? □ Ya □ Tidak
2. Apakah selama ini pasien sudah mengetahui penyakitnya ? □ Ya □ Tidak
3. Apakah keluarga pasien sudah siap menerima kematian pasien ? □ Ya □ Tidak
4. Apakah pasien ingin mendonasikan organ ? □ Ya □ Tidak
5. Apakah pasien menolak masuk ICU (jika perlu) □ Ya □ Tidak
6. Apakah pasien menolak dilakukan RJP (resusitasi jantung paru) □ Ya □ Tidak

Dokter (DPJP) Perawat Pasien /Keluarga

ttd ttd ttd

( …………………………………. ) ( …………………………………. ) ( …………………………………. )

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Rumah Sakit Paru Dr M Goenawan Partowidigdo