Form Isian Print Out

WAJIB MELAMPIRKAN 1) KARTU KELUARGA 2) AKTE LAHIR 3) IJAZAH TERAKHIR
FORMULIR DATA SANTRI

MADRASAH ALIYAH AL-ISLAM JORESAN MLARAK PONOROGO
TAHUN PELAJARAN : 2019-2020
Nomor Urut *diisi TU NISN NSM 131235

NIS Lokal *diisi TU PROGRAM NPSN 2057
Informasi Pribadi Siswa
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Siswa *sesuai KK :
Nama Siswa *Sesuai Akta Lahir dan Ijazah :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir : /
*Kota /Kabupaten Tgl / Bln
Tingkat/Kelas o 10 o 11 o 12 Kelas Paralel : )*A, B, C, dst Jurusan : 0) Belum ada 1) IPA 2) IPS 3) Bahasa 4) Agama
No. Absen di Kelas : Rangking di Kelas : Status Siswa : 1) Naik dari tingkat sebelumnya 2) Mengulang (tidak naik kelas)
3) Siswa pindah/mutasi masuk 4) Drop-out kembali 5) Siswa baru tin
Asal Sekolah : 1) MA 2) SMA 3) Paket C 4) PonPes Hobi : 1) Olahraga 2) Kesenian Cita-Cita : 1) PNS 2) TNI/Polri 3) Guru/Dosen
*Bagi siswa pindah/mutasi 5) SMA di Luar Negeri 6) Lainnya 3) Membaca 4) Menulis 5) Politikus 6) Wiraswasta 7) Seni
5) Travelling 6) Lainnya 8) Lainnya
Anak ke- Jumlah Saudara : Orang
Asal Sekolah pada Jenjang Sebelumnya
Jenis Sekolah : 1) SMP 2) MTs 3) SMP Terbuka 4) SLB 5) Paket B 6) Pesantren Salafiyah Wustha 7) SMP di Luar Negeri Status Sekolah :
Lokasi Sekolah : *Kabupaten/Kota Nomor Peserta Ujian sebelumnya :
Informasi Alamat Tempat Tinggal Orangtua/Wali Siswa
Alamat : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kab./Kota : Provinsi : Kode Pos :
Jarak Rumah Siswa ke Madrasah 1) < 1 Km 2) 1 - 3 Km 3) 3 - 5 Km 4) 5 - 10 Km 5) > 10 Km
Tranportasi dari Rumah 1) Jalan Kaki 2) Sepeda 3) Sepeda Motor 4) Mobil Pribadi 5) Antar Jemput Sekolah 6) Angkutan Umum 7) Perahu/Sampan 8) Lainnya
Informasi Orangtua Kandung Siswa No. Kartu Keluarga :

Ayah Kandung Nama Lengkap : NIK/Nomor KTP :
Pendidikan 1) Pendidikan Non Formal 2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1 5) D2 6) D3 7) D4 8) S1 9) S2 10) S3
Pekerjaan 1) Tidak bekerja (Di rumah) 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 & 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusa
8) Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang 13) Petani/P
14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur 17) Politikus 18) Lainnya
Ibu Kandung Nama Lengkap : NIK/Nomor KTP :

Pendidikan 1) Pendidikan Non Formal 2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1 5) D2 6) D3 7) D4 8) S1 9) S2 10) S3
Pekerjaan 1) Di Rumah (IRT) 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 & 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiras
Rata-Rata Penghasilan Orangtua per Bulan : 1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
5) Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000 6) > Rp 5.000.000
Program Bantuan Pemerintah

Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau Kartu Perlindungan Sosial (KPS) yang dimiliki orangtua (jika ada). :
Nomor Kartu Program Keluarga Harapan (Kartu PKH) yang dimiliki orangtua (jika sebagai Peserta PKH). :
Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP) yang dimiliki siswa (diisi hanya bagi siswa pemegang KIP). :
Status Penerima PIP/BSM 0) Bukan Penerima PIP/BSM Tahun 2016 1) Penerima PIP/BSM Tahun 2016
Alasan Menerima PIP/BSM 1) Pemegang KIP 2) Memiliki SKTM 3) Yatim Piatu 4) Terancam Putus Sekolah 5) Kelainan Fisik 6) Korban Bencana 7) Lainny
Lamanya Periode sebagai Penerima BSM/PIP (dalam satuan tahun) : Tahun
Nama Wali Kelas :

Tambahan Data Sekolah Jenjang Sebelumnya
Total Nilai Tanggal
NPSN Sekolah Asal Nomor Blanko SKHU Asal Nomor Seri Ijazah Asal
UN Kelulusan
Informasi Wali Siswa (jika yang bertanggung jawab terhadap pendidikan siswa bukan orangtua kandung )
Nama LengkapNama Lengkap : Tahun Lahir :
NIK/Nomor KTP :
Pendidikan 0) Tidak berpendidikan formal 1) <= SLTP 2) SLTA 3) D1 4) D2 5) D3 6) D4 7) S1 8) S2 9) S3
Pekerjaan 1) Di Rumah (IRT) 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 & 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiras
Rata-Rata Penghasilan Orangtua per Bulan : 1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
5) Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000 6) > Rp 5.000.000
Status Tempat Tinggal Siswa 1) Rumah Orangtua 2) Rumah Saudara/Kerabat 3) Asrama/Pesantren 4) Rumah Sewa/Kontrak 5) Panti Asuhan 6) Rumah Singgah
Joresan, ...............................
ttd.
R DATA SANTRI
M JORESAN MLARAK PONOROGO
AJARAN : 2019-2020
131235020021
20579358
L / P
/
/ Tahun
0) Belum ada 1) IPA 2) IPS 3) Bahasa 4) Agama
1) Naik dari tingkat sebelumnya 2) Mengulang (tidak naik kelas)
3) Siswa pindah/mutasi masuk 4) Drop-out kembali 5) Siswa baru tingkat 10
1) PNS 2) TNI/Polri 3) Guru/Dosen 4) Dokter
5) Politikus 6) Wiraswasta 7) Seni/Artis/Sejenis
1) Negeri 2) Swasta
Kode Pos :
bil Pribadi 5) Antar Jemput Sekolah 6) Angkutan Umum 7) Perahu/Sampan 8) Lainnya
) PNS (selain poin 05 & 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta
s/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang 13) Petani/Peternak
elain poin 05 & 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta

00.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000

) Yatim Piatu 4) Terancam Putus Sekolah 5) Kelainan Fisik 6) Korban Bencana 7) Lainnya
Tanggal
Kelulusan
elain poin 05 & 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta

00.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
rabat 3) Asrama/Pesantren 4) Rumah Sewa/Kontrak 5) Panti Asuhan 6) Rumah Singgah 7) Lainnya
Joresan, .....................................
ttd.
Kolom A : Nomor Statistik Madrasah (NSM) Madrasah Aliyah (terdiri dari 12 digit angka)
Kolom B : Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Madrasah Aliyah yang diakui oleh PDSP Kemdikbud (terdiri dari 8 digit
Kolom C : Nama Madrasah Aliyah (tanpa menuliskan status MAN atau MAS di awal nama)
Kolom D : Status Lembaga dari Madrasah Aliyah, kode :
Kode Status Lembaga

MAN Madrasah Aliyah Negeri
MAS Madrasah Aliyah Swasta
Kolom E : Alamat dimana Madrasah Aliyah tersebut berada

Kolom F : Nama Provinsi dimana Madrasah Aliyah tersebut berada
Kolom G : Nama Kabupaten/Kota dimana Madrasah Aliyah tersebut berada
Kolom H : Nama Kecamatan dimana Madrasah Aliyah tersebut berada
Kolom I : Nama Desa/Kelurahan dimana Madrasah Aliyah tersebut berada
Kolom J : Kode Pos dimana lokasi Madrasah Aliyah tersebut berada
Kolom K : Nomor Induk Siswa (NIS) Lokal dari siswa. NIS Lokal terdiri dari 12 digit NSM + 2 digit tahun masuk + 4 digit no
(Gunakan NIS Lokal yang telah dipakai pada pendataan EMIS TP 2015/2016, kecuali untuk siswa baru silahkan
Kolom L : Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dari siswa (terdiri dari 10 digit yang diterbitkan secara resmi oleh Kemdikb
Kolom M : Nomor Induk Kependudukan (NIK) dari siswa yang bersangkutan (yang diterbitkan secara resmi oleh Dinas Kep
Kolom N : Nama Lengkap siswa
Kolom O : Tempat Lahir siswa (isi dengan nama kabupaten/kota tempat lahir)
Kolom P : Tanggal Lahir siswa (12/07/1998)
Kolom Q : Jenis Kelamin siswa, kode :
Kode Jenis Kelamin

L Laki-laki
P Perempuan
Kolom R : Tingkat/Kelas yang saat ini diikuti siswa, kode :
Kode Tingkat/Kelas
10 10)
) Tingkat/Kelas 10
11 11)
) Tingkat/Kelas 11
12 12)
) Tingkat/Kelas 12
Kolom S : Jurusan yang ditempuh siswa, kode :
Kode Jurusan
- 0)) Belum ada
1 1)) IPA
2 2)) IPS
3 3)) Bahasa
4 4)) Agama
Kolom T : Kelas Pararel dari rombel dimana siswa yang bersangkutan saat ini menuntut ilmu. Contoh : jika siswa kelas 10
3 rombel (10-A, 10-B dan 10-C), maka untuk siswa pada rombel 10-A, kolom Kelas Paralel diisi 01. Untuk siswa
Kelas Paralel diisi 02. Untuk siswa pada rombel 10-C, kolom Kelas Paralel diisi 03, dst.
Kolom U : Nomor Absen Siswa di rombelnya saat ini.
Contoh : jika siswa memiliki nomor absen 6, maka kolom Nomor Absen di Kelas angka 6.
Kolom V : Isikan dengan Rangking Siswa bersangkutan di kelas pada hasil prestasi belajar semester lalu (hanya untuk sisw
Contoh : jika menempati rangking 5 di raport semester lalu, maka ditulis 5.
Kolom W : Status Siswa, kode :
Kode Status Siswa

1 1)) Naik dari tingkat sebelumnya
2 2)) Mengulang (tidak naik kelas)
3 3)) Siswa pindah/mutasi masuk
4 4)) Drop-out kembali
5 5)) Siswa baru tingkat 10
Kolom X : jenis Asal Sekolah sebelumnya (khusus bagi siswa pindah masuk atau mutasi dari madrasah/sekolah lain), kod
Kode Asal Sekolah

1 1)) MA
2 2)) SMA
3 3)) Paket C
4 4)) Pondok Pesantren
5 5)) SMA di Luar Negeri
6 6)) Lainnya
Kolom Y : jenis Hobi dari siswa yang bersangkutan, kode :
Kode Jenis Hobi

1 1)) Olahraga
2 2)) Kesenian
3 3)) Membaca
4 4)) Menulis
5 5)) Travelling
6 6)) Lainnya
Kolom Z : jenis profesi yang menjadi Cita-Cita dari siswa yang bersangkutan, kode :
Kode Hobi
1 1)) PNS
2 2)) TNI/Polri
3 3)) Guru/Dosen
4 4)) Dokter
5 5)) Politikus
6 6)) Wiraswasta
7 7)) Pekerja Seni/Lukis/Artis/Sejenis
8 8)) Lainnya
olom AA : Jumlah Saudara Kandung dari siswa yang bersangkutan.

olom AB : Jenis Sekolah Jenjang Sebelumnya (jenjang SMP/MTs/Sederajat) dari siswa yang bersangkutan, kode :
Kode Jenis Sekolah

1 1)) SMP
2 2)) MTs
3 3)) SMP Terbuka
4 4)) SLB
5 5)) Paket B
6 6)) Pesantren Salafiyah Wustha
7 7)) SMP di Luar Negeri
olom AC : Status Sekolah Jenjang Sebelumnya (jenjang SMP/MTs/Sederajat) dari siswa yang bersangkutan, kode :
Kode Status Sekolah

1 1)) Negeri
2 2)) Swasta
olom AD : Nama Kabupaten/Kota lokasi Sekolah Jenjang Sebelumnya (jenjang SMP/MTs/Sederajat) dari siswa yang bersa
olom AE : 20 Karakter Nomor Peserta/SKHUN siswa yang bersangkutan pada saat menyelesaikan jenjang SMP/MTs/Sede
(termasuk karakter - ). Format penulisan : X-XX-XX-XX-XXX-XXX-X
olom AF : Alamat Tempat Tinggal Orangtua/Wali Siswa.
olom AG : Nama Provinsi Tempat Tinggal Orangtua/Wali Siswa.
olom AH : Nama Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua/Wali Siswa.
Kolom AI : Nama Kecamatan Tempat Tinggal Orangtua/Wali Siswa.
olom AJ : Nama Desa/Kelurahan Tempat Tinggal Orangtua/Wali Siswa.
olom AK : Kode Pos Tempat Tinggal Orangtua/Wali Siswa.
olom AL : Jarak Tempat Tinggal Siswa Ke Madrasah, kode :
Kode Jarak
1 1)) < 1 Km
2 2)) 1 - 3 Km
3 3)) 3 - 5 Km
4 4)) 5 - 10 Km
5 5)) > 10 Km
olom AM : Alat Transportasi yang digunakan siswa dari tempat tinggal menuju madrasah, kode :
Kode Alat Transportasi

1 1)) Jalan Kaki
2 2)) Sepeda
3 3)) Sepeda Motor
4 4)) Mobil Pribadi
5 5)) Antar Jemput Sekolah
6 6)) Angkutan Umum
7 7)) Perahu/Sampan
8 8)) Lainnya
m AN-AV : Kategori Siswa Berkebutuhan Khusus siswa, kode :
Kode Kategori
- 0)) Tidak
1 1)) Ya
Kolom AN : Tuna Rungu (mengalami hambatan dalam pendengaran)

Kolom AO : Tuna Netra (mengalami hambatan dalam penglihatan)
Kolom AP : Tuna Daksa (mengalami hambatan secara fisik)
Kolom AQ : Tuna Grahita (mengalami hambatan secara mental)
Kolom AR : Tuna Laras (mengalami hambatan dalam mengendalikan emosi dan kontrol sosial)
Kolom AS : Lamban Belajar (mengalami kelambanan dalam memahami pelajaran dibanding siswa lain)
Kolom AT : Sulit Belajar (sering mengalami kesulitan dalam pelajaran)
Kolom AU : Gangguan Komunikasi (mengalami gangguan komunikasi)
Kolom AV : Bakat Luar Biasa (memiliki suatu bakat luar biasa yang tidak dimiliki siswa lain)
olom AW : Nomor Kartu Keluarga yang dimiliki oleh orangtua siswa

olom AX : Nama Lengkap Ayah Kandung dari siswa bersangkutan
olom AY : Nomor Induk Kependudukan (NIK) atau Nomor KTP dari Ayah kandung dari siswa bersangkutan
olom AZ : Jenjang Pendidikan Terakhir Ayah Kandung dari siswa bersangkutan, kode :
Kode Jenjang Pendidikan

1 1)) Tidak berpendidikan formal
2 2)) <= SLTP
3 3)) SLTA
4 4)) D1
5 5)) D2
6 6)) D3
7 7)) D4
8 8)) S1
9 9)) S2
10 10)
) S3
olom BA : Pekerjaan Ayah Kandung dari siswa bersangkutan, kode :
Kode Jenis Pekerjaan

1 1)) Tidak bekerja (Di rumah saja)
2 2)) Pensiunan/Almarhum
3 3)) PNS (selain poin 05 dan 10)
4 4)) TNI/Polisi
5 5)) Guru/Dosen
6 6)) Pegawai Swasta
7 7)) Pengusaha/Wiraswasta
8 8)) Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
9 9)) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
10 10)
) Dokter/Bidan/Perawat
11 11)
) Pilot/Pramugari
12 12)
) Pedagang
13 13)
) Petani/Peternak
14 14)
) Nelayan
15 15)
) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
16 16)
) Sopir/Masinis/Kondektur
17 17)
) Politikus
18 18)
) Lainnya
olom BB : Nama Lengkap Ibu Kandung dari siswa bersangkutan.

olom BC : Nomor Induk Kependudukan (NIK) atau Nomor KTP dari Ibu Kandung dari siswa bersangkutan.
olom BD : Jenjang Pendidikan Terakhir Ibu Kandung dari siswa bersangkutan, kode :

- 0)) Tidak berpendidikan formal
1 1)) <= SLTP
2 2)) SLTA
3 3)) D1
4 4)) D2
5 5)) D3
6 6)) D4
7 7)) S1
8 8)) S2
9 9)) S3
olom BE : Pekerjaan Ibu Kandung dari siswa bersangkutan, kode :

1 1)) Tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga)
4 4)) TNI/Polisi
5 5)) Guru/Dosen
10 10)
11 11)
) Pilot/Pramugari
12 12)
) Pedagang
13 13)
) Petani/Peternak
14 14)
) Nelayan
15 15)
16 16)
17 17)
) Politikus
18 18)
) Lainnya
olom BF : Rata-Rata Penghasilan Orangtua per Bulan dari siswa bersangkutan (penghasilan gabungan ayah & ibu) , kode
Kode Rata-rata Penghasilan per Bulan

1 1)) <= Rp 500.000
2 2)) Rp 500.001 - Rp 1.000.000
3 3)) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000
4 4)) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
5 5)) Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000
6 6)) > Rp 5.000.000
olom BG : Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau Kartu Perlindungan Sosial (KPS) yang dimiliki orangtua (jika memeg
olom BH : Nomor Kartu Program Keluarga Harapan (Kartu PKH) yang dimiliki orangtua (jika sebagai Peserta PKH).
Kolom BI : Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP) yang dimiliki siswa (diisi hanya bagi siswa pemegang KIP).
olom BJ : Status Penerima Program Indonesia Pintar (PIP) atau Bantuan Siswa Miskin (BSM) pada Semester 1 Tahun 201
penetapan SK Penerima PIP/BSM Tahun 2016, maka Status Pengusulan sebagai Penerima PIP/BSM Tahun 2016
Kode Status Penerima PIP/BSM

- 0)) Bukan Penerima PIP/BSM atau Tidak Diusulkan sebagai Penerima PIP/BSM Tahun 2016
1 1)) Penerima PIP/BSM atau Sudah Diusulkan sebagai Penerima PIP/BSM Tahun 2016
olom BK : Alasan Menerima PIP/BSM Tahun 2016 (diisi bagi siswa penerima PIP/BSM atau yang diusulkan sebagai pener
kode :
Kode Alasan Menerima PIP/BSM

1 1)) Pemegang KIP
2 2)) Memiliki SKTM
3 3)) Yatim Piatu
4 4)) Terancam Putus Sekolah
5 5)) Kelainan Fisik
6 6)) Korban Bencana
7 7)) Lainnya
olom BL : Lamanya Periode sebagai Penerima BSM/PIP (dalam satuan tahun). Contoh: jika sudah 3 tahun menerima BSM
olom BM : Bidang Prestasi Tertinggi yang pernah diraih oleh siswa bersangkutan (dalam 3 tahun terakhir), kode :
Kode Bidang Prestasi
1 1)) Akademik, seperti : lomba Olimpiade Bidang Studi, Kompetisi Sains Madrasah, Cerdas Cermat, dll
2 2)) Keagamaan, seperti : lomba Baca/Hafalan Al Qur'an, Kaligrafi, Adzan, dll.
3 3)) Teknologi, seperti : lomba robotik, perancangan web atau sistem informasi, perakitan mesin, dll
4 4)) Olahraga, seperti : lomba bela diri, sepakbola, bola basket, bulutangkis, catur, tenis meja, bola voli,
5 5)) Pramuka/Paskribaka
6 6)) Karya Ilmiah Remaja
7 7)) Kesenian, seperti : lomba menyanyi, menari, melukis, alat musik, marching band, dll
8 8)) Pidato Bahasa Asing, seperti : lomba pidato bahasa inggris, bahasa mandarain, bahasa arab, dll
9 9)) Lainnya
olom BN : Tingkat Prestasi Tertinggi yang pernah diraih oleh siswa bersangkutan dalam 3 tahun terakhir (minimal tingkat
kode :
Kode Tingkat Prestasi

1 1)) Tingkat Kabupaten/Kota
2 2)) Tingkat Provinsi
3 3)) Tingkat Nasional
4 4)) Tingkat Internasional
olom BO : Peringkat Yang Diraih pada Prestasi yang pernah diraih pada Kolom BM, kode :
Kode Peringkat
1 1)) Juara I
2 2)) Juara II
3 3)) Juara III
4 4)) Juara Harapan I
5 5)) Juara Harapan II
6 6)) Juara Harapan III
7 7)) Juara Favorit
olom BP : Tahun Memperoleh Prestasi Yang Diraih pada Kolom BL. Contoh: jika Tahun 2013, maka ditulis 2013.
olom BQ : Status Perolehan Beasiswa pada Tahun 2016 (Selain BSM/PIP). kode :
Kode Status Beasiswa

- 0)) Tidak Menerima Beasiswa
1 1)) Menerima Beasiswa
olom BR : Sumber Perolehan Beasiswa pada Tahun 2016 (Jika Menerima Beasiswa Selain BSM/PIP). kode :
Kode Sumber Beasiswa

1 1)) Pemerintah Pusat (Kementerian)
2 2)) Pemerintah Daerah
3 3)) Badan Usaha Milik Negara (BUMN), seperti : Pertamina, Telkom, PLN, dll
4 4)) Badan Usaha Milik Daerah (BUMD), seperti : Bank Pembangunan Daerah, Perusahaan Daerah Air M
5 5)) Perusahaan Swasta
6 6)) Yayasan/Lembaga Nirlaba
7 7)) Perseorangan
8 8)) Lainnya
olom BS : Jenis Beasiswa pada Tahun 2016 (Jika Menerima Beasiswa Selain BSM/PIP). kode :
Kode Jenis Beasiswa
1 1)) Beasiswa Prestasi
2 2)) Beasiswa Kurang Mampu/Miskin
3 3)) Beasiswa Prestasi dan Miskin
olom BT : Jangka Waktu Menerima Beasiswa (selain BSM/PIP) dalam satuan Bulan. Contoh: jika menerima selama 6 bula
olom BU : Jumlah Uang Beasiswa yang diterima siswa (dalam satuan rupiah).
Misal jumlah uang beasiswa yang diterima sebanyak satu juta, maka tuliskan : 1000000
olom BV : Agama Yang Dianut Siswa yang bersangkutan, kode :
Kode Agama
1 1)) Islam
2 2)) Kristen
3 3)) Katholik
4 4)) Hindu
5 5)) Budha
6 6)) Konghucu
olom BW : Nama Lengkap Wali Kelas Siswa di rombelnya saat ini.

olom BX : NPSN Sekolah Jenjang Sebelumnya (jenjang SMP/MTs/Sederajat) dari siswa yang bersangkutan.
olom BY : Nomor Blangko SKHUN Sekolah Jenjang Sebelumnya (jenjang SMP/MTs/Sederajat) dari siswa yang bersangkut
olom BZ : Nomor Seri Ijazah Sekolah Jenjang Sebelumnya (jenjang SMP/MTs/Sederajat) dari siswa yang bersangkutan.
olom CA : Total Nilai yang diperoleh lulusan pada Ujian Nasional (UN) pada jenjang sebelumnya (SMP/MTs/Sederajat)
olom CB : Tanggal Kelulusan Siswa di Jenjang sebelumnya (format : DD/MM/YYYY). Contoh: 12 Juli 1998, ditulis : 12/07/1
olom CC : Nama Lengkap Wali Siswa (jika yang bertanggung jawab dalam pendidikan siswa yang bersangkutan bukan ora
olom CD : Tahun Lahir Wali Siswa yang bersangkutan. Contoh : Jika kelahiran tahun 1970, maka ditulis : 1970
olom CE : Nomor Induk Kependudukan (NIK) atau Nomor KTP Wali dari siswa bersangkutan.
olom CF : Jenjang Pendidikan Terakhir Wali dari siswa bersangkutan, kode :
1 1)) <= SLTP
2 2)) SLTA
3 3)) D1
4 4)) D2
5 5)) D3
6 6)) D4
7 7)) S1
8 8)) S2
9 9)) S3
olom CG : Pekerjaan Wali dari siswa bersangkutan, kode :
1 1)) Tidak bekerja
4 4)) TNI/Polisi
5 5)) Guru/Dosen
10 10)
11 11)
) Pilot/Pramugari
12 12)
) Pedagang
13 13)
) Petani/Peternak
14 14)
) Nelayan
15 15)
16 16)
17 17)
) Politikus
18 18)
) Lainnya
olom CH : Rata-Rata Penghasilan Wali per Bulan dari siswa bersangkutan, kode :
1 1)) <= Rp 500.000
2 2)) Rp 500.001 - Rp 1.000.000
3 3)) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000
4 4)) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
5 5)) Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000
6 6)) > Rp 5.000.000
Kolom CI : Status Tempat Tinggal Siswa yang bersangkutan, kode :

Kode Status Tempat Tinggal
1 1)) Rumah Orangtua
2 2)) Rumah Saudara/Kerabat
3 3)) Asrama Madrasah/Pesantren
4 4)) Rumah Sewa/Kontrak
5 5)) Panti Asuhan
6 6)) Rumah Singgah
7 7)) Lainnya
Kolom CJ : Jenis Bahasa Asing yang diikuti (khusus siswa yang mengambil jurusan Bahasa Asing), kode :
Kode Bahasa
1 1)) Bahasa Arab
2 2)) Bahasa Mandarin
3 3)) Bahasa Jepang
4 4)) Bahasa Perancis
5 5)) Bahasa Jerman
6 6)) Lainnya
olom CK : jumlah juz yang sudah dihafalkan

olom CL : jumlah surat yang sudah dihafalkan
lom CM : nama kegiatan / lomba
olom CN : tingkat paling tinggi jika itu berjenjang (AKSIOMA, KSM)
olom CO : peringkat atau juara keberapa ?
mdikbud (terdiri dari 8 digit angka)
it tahun masuk + 4 digit nomor urut .

untuk siswa baru silahkan buatkan NIS Lokal baru).
secara resmi oleh Kemdikbud).
secara resmi oleh Dinas Kependudukan).
10) Tingkat/Kelas 10
10) Tingkat/Kelas 10 11) Tingkat/Kelas 11
10) Tingkat/Kelas 10 11) Tingkat/Kelas 11 12) Tingkat/Kelas 12
0) Belum ada
0) Belum ada 1) IPA
0) Belum ada 1) IPA 2) IPS
0) Belum ada 1) IPA 2) IPS 3) Bahasa
Contoh : jika siswa kelas 10 dibagi menjadi
aralel diisi 01. Untuk siswa pada rombel 10-B, kolom
ester lalu (hanya untuk siswa rangking 10 besar di kelas).
1) Naik dari tingkat sebelumnya

1) Naik dari tingkat sebelumnya 2) Mengulang (tidak naik kelas) 3) Siswa pindah/mutasi masuk
1) Naik dari tingkat sebelumnya 2) Mengulang (tidak naik kelas) 3) Siswa pindah/mutasi masuk 4) Drop-o
adrasah/sekolah lain), kode :
1) MA
1) MA 2) SMA
1) MA 2) SMA 3) Paket C
1) MA 2) SMA 3) Paket C 4) Pondok Pesantren
1) MA 2) SMA 3) Paket C 4) Pondok Pesantren 5) SMA di Luar Negeri
1) MA 2) SMA 3) Paket C 4) Pondok Pesantren 5) SMA di Luar Negeri 6) Lainnya
1) Olahraga
1) Olahraga 2) Kesenian
1) Olahraga 2) Kesenian 3) Membaca
1) Olahraga 2) Kesenian 3) Membaca 4) Menulis
1) Olahraga 2) Kesenian 3) Membaca 4) Menulis 5) Travelling
1) Olahraga 2) Kesenian 3) Membaca 4) Menulis 5) Travelling 6) Lainnya
1) PNS
1) PNS 2) TNI/Polri
1) PNS 2) TNI/Polri 3) Guru/Dosen
1) PNS 2) TNI/Polri 3) Guru/Dosen 4) Dokter 5) Politikus
1) PNS 2) TNI/Polri 3) Guru/Dosen 4) Dokter 5) Politikus 6) Wiraswasta
1) PNS 2) TNI/Polri 3) Guru/Dosen 4) Dokter 5) Politikus 6) Wiraswasta 7) Pekerja Seni/Lukis/Artis/Sejenis
rsangkutan, kode :
1) SMP
1) SMP 2) MTs
1) SMP 2) MTs 3) SMP Terbuka
1) SMP 2) MTs 3) SMP Terbuka 4) SLB
1) SMP 2) MTs 3) SMP Terbuka 4) SLB 5) Paket B
1) SMP 2) MTs 3) SMP Terbuka 4) SLB 5) Paket B 6) Pesantren Salafiyah Wustha
1) SMP 2) MTs 3) SMP Terbuka 4) SLB 5) Paket B 6) Pesantren Salafiyah Wustha 7) SMP di Luar Negeri
ersangkutan, kode :
1) Negeri
1) Negeri 2) Swasta
rajat) dari siswa yang bersangkutan.

kan jenjang SMP/MTs/Sederajat
1) < 1 Km
1) < 1 Km 2) 1 - 3 Km
1) < 1 Km 2) 1 - 3 Km 3) 3 - 5 Km
1) < 1 Km 2) 1 - 3 Km 3) 3 - 5 Km 4) 5 - 10 Km
1) < 1 Km 2) 1 - 3 Km 3) 3 - 5 Km 4) 5 - 10 Km 5) > 10 Km
1) Jalan Kaki
1) Jalan Kaki 2) Sepeda
1) Jalan Kaki 2) Sepeda 3) Sepeda Motor
1) Jalan Kaki 2) Sepeda 3) Sepeda Motor 4) Mobil Pribadi
1) Jalan Kaki 2) Sepeda 3) Sepeda Motor 4) Mobil Pribadi 5) Antar Jemput Sekolah
1) Jalan Kaki 2) Sepeda 3) Sepeda Motor 4) Mobil Pribadi 5) Antar Jemput Sekolah 6) Angkutan Umum
1) Jalan Kaki 2) Sepeda 3) Sepeda Motor 4) Mobil Pribadi 5) Antar Jemput Sekolah 6) Angkutan Umum 7)
0) Tidak
0) Tidak 1) Ya
ibanding siswa lain)
ersangkutan
2) <= SLTP
2) <= SLTP 3) SLTA
2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1
2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1 5) D2
2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1 5) D2 6) D3
2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1 5) D2 6) D3 7) D4
2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1 5) D2 6) D3 7) D4 8) S1
2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1 5) D2 6) D3 7) D4 8) S1 9) S2
2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1 5) D2 6) D3 7) D4 8) S1 9) S2 10) S3
1) Tidak bekerja (Di rumah saja)

1) Tidak bekerja (Di rumah saja) 2) Pensiunan/Almarhum
1) Tidak bekerja (Di rumah saja) 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10)
1) Tidak bekerja (Di rumah saja) 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi
1) Tidak bekerja (Di rumah saja) 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) G
0) Tidak berpendidikan formal

0) Tidak berpendidikan formal 1) <= SLTP
0) Tidak berpendidikan formal 1) <= SLTP 2) SLTA
0) Tidak berpendidikan formal 1) <= SLTP 2) SLTA 3) D1
0) Tidak berpendidikan formal 1) <= SLTP 2) SLTA 3) D1 4) D2
0) Tidak berpendidikan formal 1) <= SLTP 2) SLTA 3) D1 4) D2 5) D3
0) Tidak berpendidikan formal 1) <= SLTP 2) SLTA 3) D1 4) D2 5) D3 6) D4
0) Tidak berpendidikan formal 1) <= SLTP 2) SLTA 3) D1 4) D2 5) D3 6) D4 7) S1
0) Tidak berpendidikan formal 1) <= SLTP 2) SLTA 3) D1 4) D2 5) D3 6) D4 7) S1 8) S2
0) Tidak berpendidikan formal 1) <= SLTP 2) SLTA 3) D1 4) D2 5) D3 6) D4 7) S1 8) S2 9) S3
1) Tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga)

1) Tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga) 2) Pensiunan/Almarhum
1) Tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga) 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10)
1) Tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga) 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi
bungan ayah & ibu) , kode :
1) <= Rp 500.000
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.00
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.00
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.00
miliki orangtua (jika memegang KKS/KPS).

bagai Peserta PKH).
ada Semester 1 Tahun 2016. Jika belum ada

erima PIP/BSM Tahun 2016, kode :
M Tahun 2016 0) Bukan Penerima PIP/BSM atau Tidak Diusulkan sebagai Penerima PIP/BSM Tahun 2016
0) Bukan Penerima PIP/BSM atau Tidak Diusulkan sebagai Penerima PIP/BSM Tahun 2016 1) Penerima PIP
ng diusulkan sebagai penerima PIP/BSM),
1) Pemegang KIP
1) Pemegang KIP 2) Memiliki SKTM
1) Pemegang KIP 2) Memiliki SKTM 3) Yatim Piatu
1) Pemegang KIP 2) Memiliki SKTM 3) Yatim Piatu 4) Terancam Putus Sekolah
1) Pemegang KIP 2) Memiliki SKTM 3) Yatim Piatu 4) Terancam Putus Sekolah 5) Kelainan Fisik
1) Pemegang KIP 2) Memiliki SKTM 3) Yatim Piatu 4) Terancam Putus Sekolah 5) Kelainan Fisik 6) Korban B
1) Pemegang KIP 2) Memiliki SKTM 3) Yatim Piatu 4) Terancam Putus Sekolah 5) Kelainan Fisik 6) Korban B
dah 3 tahun menerima BSM/PIP, isikan 3.
n terakhir), kode :
rasah, Cerdas Cermat, dll 1) Akademik, seperti : lomba Olimpiade Bidang Studi, Kompetisi Sains Madrasah, Cerdas Cermat, dll
1) Akademik, seperti : lomba Olimpiade Bidang Studi, Kompetisi Sains Madrasah, Cerdas Cermat, dll 2) Ke
asi, perakitan mesin, dll 1) Akademik, seperti : lomba Olimpiade Bidang Studi, Kompetisi Sains Madrasah, Cerdas Cermat, dll 2) Ke
atur, tenis meja, bola voli, dll 1) Akademik, seperti : lomba Olimpiade Bidang Studi, Kompetisi Sains Madrasah, Cerdas Cermat, dll 2) Ke
ng band, dll 1) Akademik, seperti : lomba Olimpiade Bidang Studi, Kompetisi Sains Madrasah, Cerdas Cermat, dll 2) Ke
arain, bahasa arab, dll 1) Akademik, seperti : lomba Olimpiade Bidang Studi, Kompetisi Sains Madrasah, Cerdas Cermat, dll 2) Ke
n terakhir (minimal tingkat Kab./Kota),
1) Tingkat Kabupaten/Kota
1) Tingkat Kabupaten/Kota 2) Tingkat Provinsi
1) Tingkat Kabupaten/Kota 2) Tingkat Provinsi 3) Tingkat Nasional
1) Tingkat Kabupaten/Kota 2) Tingkat Provinsi 3) Tingkat Nasional 4) Tingkat Internasional
1) Juara I
1) Juara I 2) Juara II
1) Juara I 2) Juara II 3) Juara III
1) Juara I 2) Juara II 3) Juara III 4) Juara Harapan I
1) Juara I 2) Juara II 3) Juara III 4) Juara Harapan I 5) Juara Harapan II
1) Juara I 2) Juara II 3) Juara III 4) Juara Harapan I 5) Juara Harapan II 6) Juara Harapan III
1) Juara I 2) Juara II 3) Juara III 4) Juara Harapan I 5) Juara Harapan II 6) Juara Harapan III 7) Juara Favorit
maka ditulis 2013.
0) Tidak Menerima Beasiswa

0) Tidak Menerima Beasiswa 1) Menerima Beasiswa
/PIP). kode :
1) Pemerintah Pusat (Kementerian)

1) Pemerintah Pusat (Kementerian) 2) Pemerintah Daerah
1) Pemerintah Pusat (Kementerian) 2) Pemerintah Daerah 3) Badan Usaha Milik Negara (BUMN), seperti
, Perusahaan Daerah Air Minum (P1) Pemerintah Pusat (Kementerian) 2) Pemerintah Daerah 3) Badan Usaha Milik Negara (BUMN), seperti
1) Beasiswa Prestasi
1) Beasiswa Prestasi 2) Beasiswa Kurang Mampu/Miskin
1) Beasiswa Prestasi 2) Beasiswa Kurang Mampu/Miskin 3) Beasiswa Prestasi dan Miskin
ka menerima selama 6 bulan, maka ditulis 6.
1) Islam
1) Islam 2) Kristen
1) Islam 2) Kristen 3) Katholik
1) Islam 2) Kristen 3) Katholik 4) Hindu
1) Islam 2) Kristen 3) Katholik 4) Hindu 5) Budha
1) Islam 2) Kristen 3) Katholik 4) Hindu 5) Budha 6) Konghucu
ersangkutan.
dari siswa yang bersangkutan.
iswa yang bersangkutan.
ya (SMP/MTs/Sederajat)
2 Juli 1998, ditulis : 12/07/1998
ng bersangkutan bukan orangtua kandungnya).
a ditulis : 1970

1) Tidak bekerja
1) Tidak bekerja 2) Pensiunan/Almarhum
1) Tidak bekerja 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10)
1) Tidak bekerja 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi
1) Tidak bekerja 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen
1) Tidak bekerja 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pe
1) <= Rp 500.000
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.00
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.00
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.00
1) Rumah Orangtua
1) Rumah Orangtua 2) Rumah Saudara/Kerabat
1) Rumah Orangtua 2) Rumah Saudara/Kerabat 3) Asrama Madrasah/Pesantren
1) Rumah Orangtua 2) Rumah Saudara/Kerabat 3) Asrama Madrasah/Pesantren 4) Rumah Sewa/Kontrak
1) Bahasa Arab
1) Bahasa Arab 2) Bahasa Mandarin
1) Bahasa Arab 2) Bahasa Mandarin 3) Bahasa Jepang
1) Bahasa Arab 2) Bahasa Mandarin 3) Bahasa Jepang 4) Bahasa Perancis
1) Bahasa Arab 2) Bahasa Mandarin 3) Bahasa Jepang 4) Bahasa Perancis 5) Bahasa Jerman
1) Bahasa Arab 2) Bahasa Mandarin 3) Bahasa Jepang 4) Bahasa Perancis 5) Bahasa Jerman 6) Lainnya
pindah/mutasi masuk
pindah/mutasi masuk 4) Drop-out kembali
pindah/mutasi masuk 4) Drop-out kembali 5) Siswa baru tingkat 10
Pekerja Seni/Lukis/Artis/Sejenis
Pekerja Seni/Lukis/Artis/Sejenis 8) Lainnya
ustha 7) SMP di Luar Negeri

t Sekolah 6) Angkutan Umum
t Sekolah 6) Angkutan Umum 7) Perahu/Sampan
t Sekolah 6) Angkutan Umum 7) Perahu/Sampan 8) Lainnya
oin 05 dan 10)

oin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi
oin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen
oin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta
oin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta
oin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta 8) Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
oin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta 8) Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pel
7) S1 8) S2 9) S3
ain poin 05 dan 10)

ain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi
ain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen
ain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta
ain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta
ain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta 8) Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
ain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta 8) Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman
0.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000

0.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000 5) Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000
0.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000 5) Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000 6) > Rp 5.000.000
BSM Tahun 2016

BSM Tahun 2016 1) Penerima PIP/BSM atau Sudah Diusulkan sebagai Penerima PIP/BSM Tahun 2016
olah 5) Kelainan Fisik

olah 5) Kelainan Fisik 6) Korban Bencana
olah 5) Kelainan Fisik 6) Korban Bencana 7) Lainnya
drasah, Cerdas Cermat, dll
drasah, Cerdas Cermat, dll 2) Keagamaan, seperti : lomba Baca/Hafalan Al Qur'an, Kaligrafi, Adzan, dll.
drasah, Cerdas Cermat, dll 2) Keagamaan, seperti : lomba Baca/Hafalan Al Qur'an, Kaligrafi, Adzan, dll. 3) Teknologi, seperti : lomba robotik
kat Internasional
ara Harapan III

ara Harapan III 7) Juara Favorit
a Milik Negara (BUMN), seperti : Pertamina, Telkom, PLN, dll

a Milik Negara (BUMN), seperti : Pertamina, Telkom, PLN, dll 4) Badan Usaha Milik Daerah (BUMD), seperti : Bank Pembangunan Daerah, P
tasi dan Miskin
7) S1 8) S2 9) S3
) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen
) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta
) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta
) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta 8) Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta 8) Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejen
0.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000

0.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000 5) Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000
0.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000 5) Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000 6) > Rp 5.000.000
antren 4) Rumah Sewa/Kontrak

antren 4) Rumah Sewa/Kontrak 5) Panti Asuhan
antren 4) Rumah Sewa/Kontrak 5) Panti Asuhan 6) Rumah Singgah
antren 4) Rumah Sewa/Kontrak 5) Panti Asuhan 6) Rumah Singgah 7) Lainnya
5) Bahasa Jerman
5) Bahasa Jerman 6) Lainnya
m/Jaksa/Notaris
m/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
m/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat
m/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari
m/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang
m/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang 13) Petani/Peternak
m/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang 13) Petani/Peternak 14) Ne
Hakim/Jaksa/Notaris
Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat
Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari
Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang
Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang 13) Petani/Peternak
Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang 13) Petani/Peternak 14
eknologi, seperti : lomba robotik, perancangan web atau sistem informasi, perakitan mesin, dll
eknologi, seperti : lomba robotik, perancangan web atau sistem informasi, perakitan mesin, dll 4) Olahraga, seperti : lomba bela diri, sepak
: Bank Pembangunan Daerah, Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM), dll

: Bank Pembangunan Daerah, Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM), dll 5) Perusahaan Swasta
: Bank Pembangunan Daerah, Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM), dll 5) Perusahaan Swasta 6) Yayasan/Lembaga Nirlaba
: Bank Pembangunan Daerah, Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM), dll 5) Perusahaan Swasta 6) Yayasan/Lembaga Nirlaba 7) Perseorang
s 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
s 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat
s 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari
s 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang
s 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang 13) Petani/Peternak
s 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan
s 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh
gang 13) Petani/Peternak
gang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan
gang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
gang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur
gang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur 17) Politikus
gang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur 17) Politikus 18) Lainnya
Pedagang 13) Petani/Peternak
Pedagang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan
Pedagang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
Pedagang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur
Pedagang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur 17) Politikus
Pedagang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur 17) Politikus 18) Lainnya
, seperti : lomba bela diri, sepakbola, bola basket, bulutangkis, catur, tenis meja, bola voli, dll
, seperti : lomba bela diri, sepakbola, bola basket, bulutangkis, catur, tenis meja, bola voli, dll 5) Pramuka/Paskribaka
, seperti : lomba bela diri, sepakbola, bola basket, bulutangkis, catur, tenis meja, bola voli, dll 5) Pramuka/Paskribaka 6) Karya Ilmiah Remaj
n/Lembaga Nirlaba
n/Lembaga Nirlaba 7) Perseorangan
n/Lembaga Nirlaba 7) Perseorangan 8) Lainnya
Peternak 14) Nelayan
Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur
Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur 17) Politikus
Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur 17) Politikus 18) Lainnya
Politikus 18) Lainnya
17) Politikus
17) Politikus 18) Lainnya
Paskribaka 6) Karya Ilmiah Remaja
Paskribaka 6) Karya Ilmiah Remaja 7) Kesenian, seperti : lomba menyanyi, menari, melukis, alat musik, marching band, dll
Paskribaka 6) Karya Ilmiah Remaja 7) Kesenian, seperti : lomba menyanyi, menari, melukis, alat musik, marching band, dll 8) Pidato Bahasa
ching band, dll
ching band, dll 8) Pidato Bahasa Asing, seperti : lomba pidato bahasa inggris, bahasa mandarain, bahasa arab, dll
ching band, dll 8) Pidato Bahasa Asing, seperti : lomba pidato bahasa inggris, bahasa mandarain, bahasa arab, dll 9) Lainnya
ab, dll 9) Lainnya
Kolom A : Nomor Statistik Madrasah (NSM) Madrasah Aliyah (terdiri dari 12 digit angka)
Kolom B : Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Madrasah Aliyah yang diakui oleh PDSP Kemdikbud (terdiri dari 8 digit
Kolom C : Nama Madrasah Aliyah (tanpa menuliskan status MAN atau MAS di awal nama)
Kolom D : Status Lembaga dari Madrasah Aliyah, kode :
Kode Status Lembaga

MAN Madrasah Aliyah Negeri
MAS Madrasah Aliyah Swasta
Kolom E : Alamat dimana Madrasah Aliyah tersebut berada

Kolom F : Nama Provinsi dimana Madrasah Aliyah tersebut berada
Kolom G : Nama Kabupaten/Kota dimana Madrasah Aliyah tersebut berada
Kolom H : Nama Kecamatan dimana Madrasah Aliyah tersebut berada
Kolom I : Nama Desa/Kelurahan dimana Madrasah Aliyah tersebut berada
Kolom J : Kode Pos dimana lokasi Madrasah Aliyah tersebut berada
Kolom K : Nomor Induk Siswa (NIS) Lokal dari siswa. NIS Lokal terdiri dari 12 digit NSM + 2 digit tahun masuk + 4 digit no
(Gunakan NIS Lokal yang telah dipakai pada pendataan EMIS TP 2015/2016, kecuali untuk siswa baru silahkan
Kolom L : Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dari siswa (terdiri dari 10 digit yang diterbitkan secara resmi oleh Kemdikb
Kolom M : Nomor Induk Kependudukan (NIK) dari siswa yang bersangkutan (yang diterbitkan secara resmi oleh Dinas Kep
Kolom N : Nama Lengkap siswa
Kolom O : Tempat Lahir siswa (isi dengan nama kabupaten/kota tempat lahir)
Kolom P : Tanggal Lahir siswa (12/07/1998)
Kolom Q : Jenis Kelamin siswa, kode :
Kode Jenis Kelamin

L Laki-laki
P Perempuan
Kolom R : Tingkat/Kelas yang saat ini diikuti siswa, kode :
Kode Tingkat/Kelas
10 10)
) Tingkat/Kelas 10
11 11)
) Tingkat/Kelas 11
12 12)
) Tingkat/Kelas 12
Kolom S : Jurusan yang ditempuh siswa, kode :
Kode Jurusan
- 0)) Belum ada
1 1)) IPA
2 2)) IPS
3 3)) Bahasa
4 4)) Agama
Kolom T : Kelas Pararel dari rombel dimana siswa yang bersangkutan saat ini menuntut ilmu. Contoh : jika siswa kelas 10
3 rombel (10-A, 10-B dan 10-C), maka untuk siswa pada rombel 10-A, kolom Kelas Paralel diisi 01. Untuk siswa
Kelas Paralel diisi 02. Untuk siswa pada rombel 10-C, kolom Kelas Paralel diisi 03, dst.
Kolom U : Nomor Absen Siswa di rombelnya saat ini.
Contoh : jika siswa memiliki nomor absen 6, maka kolom Nomor Absen di Kelas angka 6.
Kolom V : Isikan dengan Rangking Siswa bersangkutan di kelas pada hasil prestasi belajar semester lalu (hanya untuk sisw
Contoh : jika menempati rangking 5 di raport semester lalu, maka ditulis 5.
Kolom W : Status Siswa, kode :
Kode Status Siswa

1 1)) Naik tingkat
2 2)) Mengulang
3 3)) pindah/mutasi
4 4)) Drop-out
5 5)) Siswa baru tingkat 10
Kolom X : jenis Asal Sekolah sebelumnya (khusus bagi siswa pindah masuk atau mutasi dari madrasah/sekolah lain), kod
Kode Asal Sekolah

1 1)) MA
2 2)) SMA
3 3)) Paket C
4 4)) Pondok Pesantren
5 5)) SMA di Luar Negeri
6 6)) Lainnya
Kolom Y : jenis Hobi dari siswa yang bersangkutan, kode :
Kode Jenis Hobi

1 1)) Olahraga
2 2)) Kesenian
3 3)) Membaca
4 4)) Menulis
5 5)) Travelling
6 6)) Lainnya
Kolom Z : jenis profesi yang menjadi Cita-Cita dari siswa yang bersangkutan, kode :
Kode Hobi
1 1)) PNS
2 2)) TNI/Polri
3 3)) Guru/Dosen
4 4)) Dokter
5 5)) Politikus
6 6)) Wiraswasta
7 7)) Pekerja Seni/Lukis/Artis/Sejenis
8 8)) Lainnya
olom AA : Jumlah Saudara Kandung dari siswa yang bersangkutan.

olom AB : Jenis Sekolah Jenjang Sebelumnya (jenjang SMP/MTs/Sederajat) dari siswa yang bersangkutan, kode :
Kode Jenis Sekolah

1 1)) SMP
2 2)) MTs
3 3)) SMP Terbuka
4 4)) SLB
5 5)) Paket B
6 6)) Pesantren Salafiyah Wustha
7 7)) SMP di Luar Negeri
olom AC : Status Sekolah Jenjang Sebelumnya (jenjang SMP/MTs/Sederajat) dari siswa yang bersangkutan, kode :
Kode Status Sekolah

1 1)) Negeri
2 2)) Swasta
olom AD : Nama Kabupaten/Kota lokasi Sekolah Jenjang Sebelumnya (jenjang SMP/MTs/Sederajat) dari siswa yang bersa
olom AE : 20 Karakter Nomor Peserta/SKHUN siswa yang bersangkutan pada saat menyelesaikan jenjang SMP/MTs/Sede
(termasuk karakter - ). Format penulisan : X-XX-XX-XX-XXX-XXX-X
olom AF : Alamat Tempat Tinggal Orangtua/Wali Siswa.
olom AG : Nama Provinsi Tempat Tinggal Orangtua/Wali Siswa.
olom AH : Nama Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua/Wali Siswa.
Kolom AI : Nama Kecamatan Tempat Tinggal Orangtua/Wali Siswa.
olom AJ : Nama Desa/Kelurahan Tempat Tinggal Orangtua/Wali Siswa.
olom AK : Kode Pos Tempat Tinggal Orangtua/Wali Siswa.
olom AL : Jarak Tempat Tinggal Siswa Ke Madrasah, kode :
Kode Jarak
1 1)) < 1 Km
2 2)) 1 - 3 Km
3 3)) 3 - 5 Km
4 4)) 5 - 10 Km
5 5)) > 10 Km
olom AM : Alat Transportasi yang digunakan siswa dari tempat tinggal menuju madrasah, kode :
Kode Alat Transportasi

1 1)) Jalan Kaki
2 2)) Sepeda
3 3)) Sepeda Motor
4 4)) Mobil Pribadi
5 5)) Antar Jemput Sekolah
6 6)) Angkutan Umum
7 7)) Perahu/Sampan
8 8)) Lainnya
m AN-AV : Kategori Siswa Berkebutuhan Khusus siswa, kode :
Kode Kategori
- 0)) Tidak
1 1)) Ya
Kolom AN : Tuna Rungu (mengalami hambatan dalam pendengaran)

Kolom AO : Tuna Netra (mengalami hambatan dalam penglihatan)
Kolom AP : Tuna Daksa (mengalami hambatan secara fisik)
Kolom AQ : Tuna Grahita (mengalami hambatan secara mental)
Kolom AR : Tuna Laras (mengalami hambatan dalam mengendalikan emosi dan kontrol sosial)
Kolom AS : Lamban Belajar (mengalami kelambanan dalam memahami pelajaran dibanding siswa lain)
Kolom AT : Sulit Belajar (sering mengalami kesulitan dalam pelajaran)
Kolom AU : Gangguan Komunikasi (mengalami gangguan komunikasi)
Kolom AV : Bakat Luar Biasa (memiliki suatu bakat luar biasa yang tidak dimiliki siswa lain)
olom AW : Nomor Kartu Keluarga yang dimiliki oleh orangtua siswa

olom AX : Nama Lengkap Ayah Kandung dari siswa bersangkutan
olom AY : Nomor Induk Kependudukan (NIK) atau Nomor KTP dari Ayah kandung dari siswa bersangkutan
olom AZ : Jenjang Pendidikan Terakhir Ayah Kandung dari siswa bersangkutan, kode :

1 1)) Tidak berpendidikan formal
2 2)) <= SLTP
3 3)) SLTA
4 4)) D1
5 5)) D2
6 6)) D3
7 7)) D4
8 8)) S1
9 9)) S2
10 10)
) S3
olom BA : Pekerjaan Ayah Kandung dari siswa bersangkutan, kode :

1 1)) Tidak bekerja (Di rumah saja)
4 4)) TNI/Polisi
5 5)) Guru/Dosen
10 10)
11 11)
) Pilot/Pramugari
12 12)
) Pedagang
13 13)
) Petani/Peternak
14 14)
) Nelayan
15 15)
16 16)
17 17)
) Politikus
18 18)
) Lainnya
olom BB : Nama Lengkap Ibu Kandung dari siswa bersangkutan.

olom BC : Nomor Induk Kependudukan (NIK) atau Nomor KTP dari Ibu Kandung dari siswa bersangkutan.
olom BD : Jenjang Pendidikan Terakhir Ibu Kandung dari siswa bersangkutan, kode :

1 1)) <= SLTP
2 2)) SLTA
3 3)) D1
4 4)) D2
5 5)) D3
6 6)) D4
7 7)) S1
8 8)) S2
9 9)) S3
olom BE : Pekerjaan Ibu Kandung dari siswa bersangkutan, kode :

1 1)) Tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga)
4 4)) TNI/Polisi
5 5)) Guru/Dosen
10 10)
11 11)
) Pilot/Pramugari
12 12)
) Pedagang
13 13)
) Petani/Peternak
14 14)
) Nelayan
15 15)
16 16)
17 17)
) Politikus
18 18)
) Lainnya
olom BF : Rata-Rata Penghasilan Orangtua per Bulan dari siswa bersangkutan (penghasilan gabungan ayah & ibu) , kode

1 1)) <= Rp 500.000
2 2)) Rp 500.001 - Rp 1.000.000
3 3)) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000
4 4)) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
5 5)) Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000
6 6)) > Rp 5.000.000
olom BG : Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau Kartu Perlindungan Sosial (KPS) yang dimiliki orangtua (jika memeg
olom BH : Nomor Kartu Program Keluarga Harapan (Kartu PKH) yang dimiliki orangtua (jika sebagai Peserta PKH).
Kolom BI : Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP) yang dimiliki siswa (diisi hanya bagi siswa pemegang KIP).
olom BJ : Status Penerima Program Indonesia Pintar (PIP) atau Bantuan Siswa Miskin (BSM) pada Semester 1 Tahun 201
penetapan SK Penerima PIP/BSM Tahun 2016, maka Status Pengusulan sebagai Penerima PIP/BSM Tahun 2016
Kode Status Penerima PIP/BSM

- 0)) Bukan Penerima PIP/BSM atau Tidak Diusulkan sebagai Penerima PIP/BSM Tahun 2016
1 1)) Penerima PIP/BSM atau Sudah Diusulkan sebagai Penerima PIP/BSM Tahun 2016
olom BK : Alasan Menerima PIP/BSM Tahun 2016 (diisi bagi siswa penerima PIP/BSM atau yang diusulkan sebagai pener
kode :
Kode Alasan Menerima PIP/BSM

1 1)) Pemegang KIP
2 2)) Memiliki SKTM
3 3)) Yatim Piatu
4 4)) Terancam Putus Sekolah
5 5)) Kelainan Fisik
6 6)) Korban Bencana
7 7)) Lainnya
olom BL : Lamanya Periode sebagai Penerima BSM/PIP (dalam satuan tahun). Contoh: jika sudah 3 tahun menerima BSM
olom BM : Bidang Prestasi Tertinggi yang pernah diraih oleh siswa bersangkutan (dalam 3 tahun terakhir), kode :
Kode Bidang Prestasi
1 1)) Akademik, seperti : lomba Olimpiade Bidang Studi, Kompetisi Sains Madrasah, Cerdas Cermat, dll
2 2)) Keagamaan, seperti : lomba Baca/Hafalan Al Qur'an, Kaligrafi, Adzan, dll.
3 3)) Teknologi, seperti : lomba robotik, perancangan web atau sistem informasi, perakitan mesin, dll
4 4)) Olahraga, seperti : lomba bela diri, sepakbola, bola basket, bulutangkis, catur, tenis meja, bola voli,
5 5)) Pramuka/Paskribaka
6 6)) Karya Ilmiah Remaja
7 7)) Kesenian, seperti : lomba menyanyi, menari, melukis, alat musik, marching band, dll
8 8)) Pidato Bahasa Asing, seperti : lomba pidato bahasa inggris, bahasa mandarain, bahasa arab, dll
9 9)) Lainnya
olom BN : Tingkat Prestasi Tertinggi yang pernah diraih oleh siswa bersangkutan dalam 3 tahun terakhir (minimal tingkat
kode :
Kode Tingkat Prestasi

1 1)) Tingkat Kabupaten/Kota
2 2)) Tingkat Provinsi
3 3)) Tingkat Nasional
4 4)) Tingkat Internasional
olom BO : Peringkat Yang Diraih pada Prestasi yang pernah diraih pada Kolom BM, kode :
Kode Peringkat
1 1)) Juara I
2 2)) Juara II
3 3)) Juara III
4 4)) Juara Harapan I
5 5)) Juara Harapan II
6 6)) Juara Harapan III
7 7)) Juara Favorit
olom BP : Tahun Memperoleh Prestasi Yang Diraih pada Kolom BL. Contoh: jika Tahun 2013, maka ditulis 2013.
olom BQ : Status Perolehan Beasiswa pada Tahun 2016 (Selain BSM/PIP). kode :
Kode Status Beasiswa

- 0)) Tidak Menerima Beasiswa
1 1)) Menerima Beasiswa
olom BR : Sumber Perolehan Beasiswa pada Tahun 2016 (Jika Menerima Beasiswa Selain BSM/PIP). kode :
Kode Sumber Beasiswa

1 1)) Pemerintah Pusat (Kementerian)
2 2)) Pemerintah Daerah
3 3)) Badan Usaha Milik Negara (BUMN), seperti : Pertamina, Telkom, PLN, dll
4 4)) Badan Usaha Milik Daerah (BUMD), seperti : Bank Pembangunan Daerah, Perusahaan Daerah Air M
5 5)) Perusahaan Swasta
6 6)) Yayasan/Lembaga Nirlaba
7 7)) Perseorangan
8 8)) Lainnya
olom BS : Jenis Beasiswa pada Tahun 2016 (Jika Menerima Beasiswa Selain BSM/PIP). kode :
Kode Jenis Beasiswa
1 1)) Beasiswa Prestasi
2 2)) Beasiswa Kurang Mampu/Miskin
3 3)) Beasiswa Prestasi dan Miskin
olom BT : Jangka Waktu Menerima Beasiswa (selain BSM/PIP) dalam satuan Bulan. Contoh: jika menerima selama 6 bula
olom BU : Jumlah Uang Beasiswa yang diterima siswa (dalam satuan rupiah).
Misal jumlah uang beasiswa yang diterima sebanyak satu juta, maka tuliskan : 1000000
olom BV : Agama Yang Dianut Siswa yang bersangkutan, kode :
Kode Agama
1 1)) Islam
2 2)) Kristen
3 3)) Katholik
4 4)) Hindu
5 5)) Budha
6 6)) Konghucu
olom BW : Nama Lengkap Wali Kelas Siswa di rombelnya saat ini.

olom BX : NPSN Sekolah Jenjang Sebelumnya (jenjang SMP/MTs/Sederajat) dari siswa yang bersangkutan.
olom BY : Nomor Blangko SKHUN Sekolah Jenjang Sebelumnya (jenjang SMP/MTs/Sederajat) dari siswa yang bersangkut
olom BZ : Nomor Seri Ijazah Sekolah Jenjang Sebelumnya (jenjang SMP/MTs/Sederajat) dari siswa yang bersangkutan.
olom CA : Total Nilai yang diperoleh lulusan pada Ujian Nasional (UN) pada jenjang sebelumnya (SMP/MTs/Sederajat)
olom CB : Tanggal Kelulusan Siswa di Jenjang sebelumnya (format : DD/MM/YYYY). Contoh: 12 Juli 1998, ditulis : 12/07/1
olom CC : Nama Lengkap Wali Siswa (jika yang bertanggung jawab dalam pendidikan siswa yang bersangkutan bukan ora
olom CD : Tahun Lahir Wali Siswa yang bersangkutan. Contoh : Jika kelahiran tahun 1970, maka ditulis : 1970
olom CE : Nomor Induk Kependudukan (NIK) atau Nomor KTP Wali dari siswa bersangkutan.
olom CF : Jenjang Pendidikan Terakhir Wali dari siswa bersangkutan, kode :
1 1)) <= SLTP
2 2)) SLTA
3 3)) D1
4 4)) D2
5 5)) D3
6 6)) D4
7 7)) S1
8 8)) S2
9 9)) S3
olom CG : Pekerjaan Wali dari siswa bersangkutan, kode :
1 1)) Tidak bekerja
4 4)) TNI/Polisi
5 5)) Guru/Dosen
10 10)
11 11)
) Pilot/Pramugari
12 12)
) Pedagang
13 13)
) Petani/Peternak
14 14)
) Nelayan
15 15)
16 16)
17 17)
) Politikus
18 18)
) Lainnya
olom CH : Rata-Rata Penghasilan Wali per Bulan dari siswa bersangkutan, kode :
1 1)) <= Rp 500.000 <= Rp 500.000
2 2)) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 Rp 500.001 - Rp 1.000.000
3 3)) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000
4 4)) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000 Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
5 5)) Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000 Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000
6 6)) > Rp 5.000.000 > Rp 5.000.000
Kolom CI : Status Tempat Tinggal Siswa yang bersangkutan, kode :

Kode Status Tempat Tinggal
1 1)) Rumah Orangtua
2 2)) Rumah Saudara/Kerabat
3 3)) Asrama Madrasah/Pesantren
4 4)) Rumah Sewa/Kontrak
5 5)) Panti Asuhan
6 6)) Rumah Singgah
7 7)) Lainnya
Kolom CJ : Jenis Bahasa Asing yang diikuti (khusus siswa yang mengambil jurusan Bahasa Asing), kode :
Kode Bahasa
1 1)) Bahasa Arab
2 2)) Bahasa Mandarin
3 3)) Bahasa Jepang
4 4)) Bahasa Perancis
5 5)) Bahasa Jerman
6 6)) Lainnya
olom CK : jumlah juz yang sudah dihafalkan

olom CL : jumlah surat yang sudah dihafalkan
lom CM : nama kegiatan / lomba
olom CN : tingkat paling tinggi jika itu berjenjang (AKSIOMA, KSM)
olom CO : peringkat atau juara keberapa ?
mdikbud (terdiri dari 8 digit angka)
it tahun masuk + 4 digit nomor urut .

untuk siswa baru silahkan buatkan NIS Lokal baru).
secara resmi oleh Kemdikbud).
secara resmi oleh Dinas Kependudukan).
10) Tingkat/Kelas 10
10) Tingkat/Kelas 10 11) Tingkat/Kelas 11
10) Tingkat/Kelas 10 11) Tingkat/Kelas 11 12) Tingkat/Kelas 12
0) Belum ada
0) Belum ada 1) IPA
0) Belum ada 1) IPA 2) IPS
0) Belum ada 1) IPA 2) IPS 3) Bahasa
Contoh : jika siswa kelas 10 dibagi menjadi
aralel diisi 01. Untuk siswa pada rombel 10-B, kolom
ester lalu (hanya untuk siswa rangking 10 besar di kelas).
1) Naik dari tingkat sebelumnya

1) Naik dari tingkat sebelumnya 2) Mengulang (tidak naik kelas) 3) Siswa pindah/mutasi masuk
adrasah/sekolah lain), kode :
1) MA
1) MA 2) SMA
1) MA 2) SMA 3) Paket C
1) MA 2) SMA 3) Paket C 4) Pondok Pesantren
1) MA 2) SMA 3) Paket C 4) Pondok Pesantren 5) SMA di Luar Negeri
1) MA 2) SMA 3) Paket C 4) Pondok Pesantren 5) SMA di Luar Negeri 6) Lainnya
1) Olahraga
1) Olahraga 2) Kesenian
1) Olahraga 2) Kesenian 3) Membaca
1) Olahraga 2) Kesenian 3) Membaca 4) Menulis
1) Olahraga 2) Kesenian 3) Membaca 4) Menulis 5) Travelling
1) Olahraga 2) Kesenian 3) Membaca 4) Menulis 5) Travelling 6) Lainnya
1) PNS
1) PNS 2) TNI/Polri
1) PNS 2) TNI/Polri 3) Guru/Dosen
1) PNS 2) TNI/Polri 3) Guru/Dosen 4) Dokter 5) Politikus
1) PNS 2) TNI/Polri 3) Guru/Dosen 4) Dokter 5) Politikus 6) Wiraswasta
rsangkutan, kode :
1) SMP
1) SMP 2) MTs
1) SMP 2) MTs 3) SMP Terbuka
1) SMP 2) MTs 3) SMP Terbuka 4) SLB
1) SMP 2) MTs 3) SMP Terbuka 4) SLB 5) Paket B
1) SMP 2) MTs 3) SMP Terbuka 4) SLB 5) Paket B 6) Pesantren Salafiyah Wustha
1) SMP 2) MTs 3) SMP Terbuka 4) SLB 5) Paket B 6) Pesantren Salafiyah Wustha 7) SMP di Luar Negeri
ersangkutan, kode :
1) Negeri
1) Negeri 2) Swasta
rajat) dari siswa yang bersangkutan.

kan jenjang SMP/MTs/Sederajat
1) < 1 Km
1) < 1 Km 2) 1 - 3 Km
1) < 1 Km 2) 1 - 3 Km 3) 3 - 5 Km
1) < 1 Km 2) 1 - 3 Km 3) 3 - 5 Km 4) 5 - 10 Km
1) < 1 Km 2) 1 - 3 Km 3) 3 - 5 Km 4) 5 - 10 Km 5) > 10 Km
1) Jalan Kaki
1) Jalan Kaki 2) Sepeda
1) Jalan Kaki 2) Sepeda 3) Sepeda Motor
1) Jalan Kaki 2) Sepeda 3) Sepeda Motor 4) Mobil Pribadi
1) Jalan Kaki 2) Sepeda 3) Sepeda Motor 4) Mobil Pribadi 5) Antar Jemput Sekolah
1) Jalan Kaki 2) Sepeda 3) Sepeda Motor 4) Mobil Pribadi 5) Antar Jemput Sekolah 6) Angkutan Umum
0) Tidak
0) Tidak 1) Ya
ibanding siswa lain)
ersangkutan
2) <= SLTP
2) <= SLTP 3) SLTA
2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1
2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1 5) D2
2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1 5) D2 6) D3
2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1 5) D2 6) D3 7) D4
2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1 5) D2 6) D3 7) D4 8) S1
2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1 5) D2 6) D3 7) D4 8) S1 9) S2
1) Pendidikan Non Formal 2) <= SLTP 3) SLTA 4) D1 5) D2 6) D3 7) D4 8) S1 9) S2 10) S3
1) Tidak bekerja (Di rumah saja)

1) Tidak bekerja (Di rumah saja) 2) Pensiunan/Almarhum
1) Tidak bekerja (Di rumah saja) 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10)
1) Tidak bekerja (Di rumah saja) 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi

1) Tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga)

1) Tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga) 2) Pensiunan/Almarhum
1) Tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga) 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10)
bungan ayah & ibu) , kode :
1) <= Rp 500.000
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.00
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.00
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.00
miliki orangtua (jika memegang KKS/KPS).

bagai Peserta PKH).
ada Semester 1 Tahun 2016. Jika belum ada

erima PIP/BSM Tahun 2016, kode :
M Tahun 2016 0) Bukan Penerima PIP/BSM atau Tidak Diusulkan sebagai Penerima PIP/BSM Tahun 2016
0) Bukan Penerima PIP/BSM atau Tidak Diusulkan sebagai Penerima PIP/BSM Tahun 2016 1) Penerima PIP
ng diusulkan sebagai penerima PIP/BSM),
1) Pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP)

1) Pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP) 2) Memiliki Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
1) Pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP) 2) Memiliki Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) 3) Yatim Pia
dah 3 tahun menerima BSM/PIP, isikan 3.
n terakhir), kode :
rasah, Cerdas Cermat, dll 1) Akademik, seperti : lomba Olimpiade Bidang Studi, Kompetisi Sains Madrasah, Cerdas Cermat, dll
asi, perakitan mesin, dll 1) Akademik, seperti : lomba Olimpiade Bidang Studi, Kompetisi Sains Madrasah, Cerdas Cermat, dll 2) Ke
atur, tenis meja, bola voli, dll 1) Akademik, seperti : lomba Olimpiade Bidang Studi, Kompetisi Sains Madrasah, Cerdas Cermat, dll 2) Ke
ng band, dll 1) Akademik, seperti : lomba Olimpiade Bidang Studi, Kompetisi Sains Madrasah, Cerdas Cermat, dll 2) Ke
arain, bahasa arab, dll 1) Akademik, seperti : lomba Olimpiade Bidang Studi, Kompetisi Sains Madrasah, Cerdas Cermat, dll 2) Ke
n terakhir (minimal tingkat Kab./Kota),
1) Tingkat Kabupaten/Kota
1) Tingkat Kabupaten/Kota 2) Tingkat Provinsi
1) Tingkat Kabupaten/Kota 2) Tingkat Provinsi 3) Tingkat Nasional
1) Tingkat Kabupaten/Kota 2) Tingkat Provinsi 3) Tingkat Nasional 4) Tingkat Internasional
1) Juara I
1) Juara I 2) Juara II
1) Juara I 2) Juara II 3) Juara III
1) Juara I 2) Juara II 3) Juara III 4) Juara Harapan I
1) Juara I 2) Juara II 3) Juara III 4) Juara Harapan I 5) Juara Harapan II
1) Juara I 2) Juara II 3) Juara III 4) Juara Harapan I 5) Juara Harapan II 6) Juara Harapan III
1) Juara I 2) Juara II 3) Juara III 4) Juara Harapan I 5) Juara Harapan II 6) Juara Harapan III 7) Juara Favorit
maka ditulis 2013.
0) Tidak Menerima Beasiswa

0) Tidak Menerima Beasiswa 1) Menerima Beasiswa
/PIP). kode :
1) Pemerintah Pusat (Kementerian)

1) Pemerintah Pusat (Kementerian) 2) Pemerintah Daerah
, Perusahaan Daerah Air Minum (P1) Pemerintah Pusat (Kementerian) 2) Pemerintah Daerah 3) Badan Usaha Milik Negara (BUMN), seperti
1) Beasiswa Prestasi
1) Beasiswa Prestasi 2) Beasiswa Kurang Mampu/Miskin
1) Beasiswa Prestasi 2) Beasiswa Kurang Mampu/Miskin 3) Beasiswa Prestasi dan Miskin
ka menerima selama 6 bulan, maka ditulis 6.
1) Islam
1) Islam 2) Kristen
1) Islam 2) Kristen 3) Katholik
1) Islam 2) Kristen 3) Katholik 4) Hindu
1) Islam 2) Kristen 3) Katholik 4) Hindu 5) Budha
1) Islam 2) Kristen 3) Katholik 4) Hindu 5) Budha 6) Konghucu
ersangkutan.
dari siswa yang bersangkutan.
iswa yang bersangkutan.
ya (SMP/MTs/Sederajat)
2 Juli 1998, ditulis : 12/07/1998
ng bersangkutan bukan orangtua kandungnya).
a ditulis : 1970

1) Tidak bekerja
1) Tidak bekerja 2) Pensiunan/Almarhum
1) Tidak bekerja 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10)
1) Tidak bekerja 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi
1) Tidak bekerja 2) Pensiunan/Almarhum 3) PNS (selain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen
1) <= Rp 500.000
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.00
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.00
1) <= Rp 500.000 2) Rp 500.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.00
1) Rumah Orangtua
1) Rumah Orangtua 2) Rumah Saudara/Kerabat
1) Rumah Orangtua 2) Rumah Saudara/Kerabat 3) Asrama Madrasah/Pesantren
1) Bahasa Arab
1) Bahasa Arab 2) Bahasa Mandarin
1) Bahasa Arab 2) Bahasa Mandarin 3) Bahasa Jepang
1) Bahasa Arab 2) Bahasa Mandarin 3) Bahasa Jepang 4) Bahasa Perancis
1) Bahasa Arab 2) Bahasa Mandarin 3) Bahasa Jepang 4) Bahasa Perancis 5) Bahasa Jerman
1) Bahasa Arab 2) Bahasa Mandarin 3) Bahasa Jepang 4) Bahasa Perancis 5) Bahasa Jerman 6) Lainnya
pindah/mutasi masuk
pindah/mutasi masuk 4) Drop-out kembali
pindah/mutasi masuk 4) Drop-out kembali 5) Siswa baru tingkat 10
Pekerja Seni/Lukis/Artis/Sejenis
Pekerja Seni/Lukis/Artis/Sejenis 8) Lainnya
ustha 7) SMP di Luar Negeri

t Sekolah 6) Angkutan Umum
t Sekolah 6) Angkutan Umum 7) Perahu/Sampan
t Sekolah 6) Angkutan Umum 7) Perahu/Sampan 8) Lainnya
9) S2 10) S3
oin 05 dan 10)

oin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi
oin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen
oin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta
oin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta
oin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta 8) Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
7) S1 8) S2 9) S3
ain poin 05 dan 10)

ain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi
ain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen
ain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta
ain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta
ain poin 05 dan 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta 8) Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
0.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000

0.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000 5) Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000
0.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000 5) Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000 6) > Rp 5.000.000
BSM Tahun 2016

BSM Tahun 2016 1) Penerima PIP/BSM atau Sudah Diusulkan sebagai Penerima PIP/BSM Tahun 2016
dak Mampu (SKTM)

dak Mampu (SKTM) 3) Yatim Piatu
dak Mampu (SKTM) 3) Yatim Piatu 4) Terancam Putus Sekolah
dak Mampu (SKTM) 3) Yatim Piatu 4) Terancam Putus Sekolah 5) Kelainan Fisik
dak Mampu (SKTM) 3) Yatim Piatu 4) Terancam Putus Sekolah 5) Kelainan Fisik 6) Korban Bencana
dak Mampu (SKTM) 3) Yatim Piatu 4) Terancam Putus Sekolah 5) Kelainan Fisik 6) Korban Bencana 7) Lainnya
drasah, Cerdas Cermat, dll
drasah, Cerdas Cermat, dll 2) Keagamaan, seperti : lomba Baca/Hafalan Al Qur'an, Kaligrafi, Adzan, dll.
kat Internasional
ara Harapan III

ara Harapan III 7) Juara Favorit
a Milik Negara (BUMN), seperti : Pertamina, Telkom, PLN, dll

tasi dan Miskin
7) S1 8) S2 9) S3
) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen
) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta
) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta
) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta 8) Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
0.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000

0.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000 5) Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000
0.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000 5) Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000 6) > Rp 5.000.000
antren 4) Rumah Sewa/Kontrak

antren 4) Rumah Sewa/Kontrak 5) Panti Asuhan
antren 4) Rumah Sewa/Kontrak 5) Panti Asuhan 6) Rumah Singgah
antren 4) Rumah Sewa/Kontrak 5) Panti Asuhan 6) Rumah Singgah 7) Lainnya
5) Bahasa Jerman
5) Bahasa Jerman 6) Lainnya
m/Jaksa/Notaris
m/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
m/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat
m/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari
m/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang
m/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang 13) Petani/Peternak
Hakim/Jaksa/Notaris
Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat
Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari
Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang
Hakim/Jaksa/Notaris 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang 13) Petani/Peternak
eknologi, seperti : lomba robotik, perancangan web atau sistem informasi, perakitan mesin, dll
: Bank Pembangunan Daerah, Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM), dll

: Bank Pembangunan Daerah, Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM), dll 5) Perusahaan Swasta
: Bank Pembangunan Daerah, Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM), dll 5) Perusahaan Swasta 6) Yayasan/Lembaga Nirlaba
s 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
s 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat
s 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari
s 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang
s 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang 13) Petani/Peternak
s 9) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 10) Dokter/Bidan/Perawat 11) Pilot/Pramugari 12) Pedagang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan
gang 13) Petani/Peternak
gang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan
gang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
gang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur
gang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur 17) Politikus
gang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur 17) Politikus 18) Lainnya
Pedagang 13) Petani/Peternak
Pedagang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan
Pedagang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
Pedagang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur
Pedagang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur 17) Politikus
Pedagang 13) Petani/Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur 17) Politikus 18) Lainnya
, seperti : lomba bela diri, sepakbola, bola basket, bulutangkis, catur, tenis meja, bola voli, dll
, seperti : lomba bela diri, sepakbola, bola basket, bulutangkis, catur, tenis meja, bola voli, dll 5) Pramuka/Paskribaka
n/Lembaga Nirlaba
n/Lembaga Nirlaba 7) Perseorangan
n/Lembaga Nirlaba 7) Perseorangan 8) Lainnya
Peternak 14) Nelayan
Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur
Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur 17) Politikus
Peternak 14) Nelayan 15) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 16) Sopir/Masinis/Kondektur 17) Politikus 18) Lainnya
Politikus 18) Lainnya
17) Politikus
17) Politikus 18) Lainnya
Paskribaka 6) Karya Ilmiah Remaja
Paskribaka 6) Karya Ilmiah Remaja 7) Kesenian, seperti : lomba menyanyi, menari, melukis, alat musik, marching band, dll
ching band, dll
ching band, dll 8) Pidato Bahasa Asing, seperti : lomba pidato bahasa inggris, bahasa mandarain, bahasa arab, dll
ching band, dll 8) Pidato Bahasa Asing, seperti : lomba pidato bahasa inggris, bahasa mandarain, bahasa arab, dll 9) Lainnya
ab, dll 9) Lainnya

Form Isian Print Out

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Isian Print Out

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

WAJIB MELAMPIRKAN 1) KARTU KELUARGA 2) AKTE LAHIR 3) IJAZAH TERAKHIR

FORMULIR DATA SANTRI

Nomor Urut *diisi TU NISN NSM 131235

Informasi Orangtua Kandung Siswa No. Kartu Keluarga :

Ibu Kandung Nama Lengkap : NIK/Nomor KTP :

Program Bantuan Pemerintah

Nama Wali Kelas :

bil Pribadi 5) Antar Jemput Sekolah 6) Angkutan Umum 7) Perahu/Sampan 8) Lainnya

elain poin 05 & 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta

00.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000

elain poin 05 & 10) 4) TNI/Polisi 5) Guru/Dosen 6) Pegawai Swasta 7) Pengusaha/Wiraswasta

00.001 - Rp 1.000.000 3) Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000 4) Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000

rabat 3) Asrama/Pesantren 4) Rumah Sewa/Kontrak 5) Panti Asuhan 6) Rumah Singgah 7) Lainnya

Kode Status Lembaga

Kolom E : Alamat dimana Madrasah Aliyah tersebut berada

Kode Jenis Kelamin

Kolom R : Tingkat/Kelas yang saat ini diikuti siswa, kode :

Kolom S : Jurusan yang ditempuh siswa, kode :

Kode Status Siswa

Kode Asal Sekolah

Kolom Y : jenis Hobi dari siswa yang bersangkutan, kode :

Kode Jenis Hobi

olom AA : Jumlah Saudara Kandung dari siswa yang bersangkutan.

Kode Jenis Sekolah

Kode Status Sekolah

Kode Alat Transportasi

m AN-AV : Kategori Siswa Berkebutuhan Khusus siswa, kode :

Kolom AN : Tuna Rungu (mengalami hambatan dalam pendengaran)

olom AW : Nomor Kartu Keluarga yang dimiliki oleh orangtua siswa

Kode Jenjang Pendidikan

olom BA : Pekerjaan Ayah Kandung dari siswa bersangkutan, kode :

Kode Jenis Pekerjaan

olom BB : Nama Lengkap Ibu Kandung dari siswa bersangkutan.

Kode Jenjang Pendidikan

olom BE : Pekerjaan Ibu Kandung dari siswa bersangkutan, kode :

Kode Jenis Pekerjaan

Kode Rata-rata Penghasilan per Bulan

Kode Status Penerima PIP/BSM

Kode Alasan Menerima PIP/BSM

Kode Tingkat Prestasi

Kode Status Beasiswa

Kode Sumber Beasiswa

olom BW : Nama Lengkap Wali Kelas Siswa di rombelnya saat ini.

Kolom CI : Status Tempat Tinggal Siswa yang bersangkutan, kode :

olom CK : jumlah juz yang sudah dihafalkan

it tahun masuk + 4 digit nomor urut .

ester lalu (hanya untuk siswa rangking 10 besar di kelas).

1) Naik dari tingkat sebelumnya

adrasah/sekolah lain), kode :

rajat) dari siswa yang bersangkutan.

ibanding siswa lain)

1) Tidak bekerja (Di rumah saja)

0) Tidak berpendidikan formal

1) Tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga)

bungan ayah & ibu) , kode :

miliki orangtua (jika memegang KKS/KPS).

ada Semester 1 Tahun 2016. Jika belum ada

ng diusulkan sebagai penerima PIP/BSM),

dah 3 tahun menerima BSM/PIP, isikan 3.

n terakhir (minimal tingkat Kab./Kota),

maka ditulis 2013.

0) Tidak Menerima Beasiswa

1) Pemerintah Pusat (Kementerian)