ANALISA PENDATAAN

No Nama Pasien Nama KK Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat No Telpon

1 Ali Usman Ali Usman 1/15/1977 L Kopti Rt 3/11 087878726493
2 Chotijah Kastani 5/1/1969 P Kopti Rt 3/11 08232707637
3 Toyib B Ibrahim Toyib B Ibrahim 7/11/1961 L Kopti Rt 3/11 083896989498
4 Khasanah Toyib B Ibrahim 2/5/1960 L Kopti Rt 3/11 083896989498

5 Nur Aliyah Hasan Chasbullah 3/1/1984 P Kopti Rt 3/11 08998247547

6 Samadi Samadi 4/21/1962 L Kopti Rt 3/11 0812136748921
7 Sito Sunarsih Suhadi 6/19/1961 P Kopti Rt 3/11
8 Kabul Kabul 6/15/1957 L Kopti Rt 3/11 081585552503
9 Suminah Rohman 4/17/1967 P Kopti Rt 3/11
10 Casmono Casmono 8/18/1981 L Kopti Rt 3/11 081318368194
11 Misriah Sukendro 7/6/1972 P Kopti Rt 3/11 081212297740
12 Sito Khomsiyah Amrin 12/31/1979 P Kopti Rt 3/11 081288782526
Asuransi Diagnosa Pengobatan Analisa Masalah Tanggal Kunjungan Nomor Urut
BPJS PBI Hipertensi Tidak 6-Nov-17 1
On Procces Hipertensi Tidak 6-Nov-17 2
BPJS PBI Hipertensi Tidak 6-Nov-17 3
BPJS PBI DM Ya 6-Nov-17 3

BPJS Non PBI DM Tidak 6-Nov-17 7

BPJS PBI Hipertensi Tidak 7-Nov-17 32
BPJS PBI Hipertensi Tidak 7-Nov-17 34
BPJS PBI Hipertensi Tidak 8-Nov-17 45
BPJS PBI Hipertensi Tidak 8-Nov-17 49
Tidak Hipertensi Tidak 8-Nov-17 50
Tidak Hipertensi Tidak 10-Nov-17 70
Tidak Hipertensi Tidak 10-Nov-17 72
No Nama Pasien Nama KK Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat No Telpon
1 Sri Rityawati Suyono 4/12/1966 P Kopti RT 2/11 085717151959
2 Taryati Mad Nurohim 3/5/1967 P Kopti RT 2/11 081399317253
3 Sudirman Sudirman 9/5/1980 L Kopti RT 2/11 081383582574
4 Siti Nurkah Siti Nurkah 10/10/1966 P Kopti RT 2/11 087764634026
5 Raumi Raumi 3/14/1978 P Kopti RT 2/11 085779242855

6 Kismiyati Tasurip bin Tardi 2/3/1974 P Kopti RT 2/11 085813917581

7 Khaerudin Khaerudin 3/3/1969 L Kopti RT 2/11 0817787506

8 Kasjoyo Kasjoyo 7/8/1971 L Kopti RT 2/11

9 Sulton Sulton 5/12/1959 L Kopti RT 2/11
10 Taani Taani 3/2/1961 L Kopti RT 2/11
11 Gendut S Gendut S 7/5/1968 L Kopti RT 2/11 087782706983
12 Alfiah Gendut S 8/9/1971 P Kopti RT 2/11 087782706983
13 Turiah Dalari 6/9/1962 P Kopti RT 2/11
14 Sugeng Sugeng 12/12/1975 L Kopti RT 2/11
Asuransi Diagnosa Pengobatan Analisa Masalah Tanggal Kunjungan
Askes Hipertensi Amlodipin 11/2/2017
Tidak Hipertensi Tidak 11/2/2017
BPJS Non PBI Hipertensi Tidak 11/2/2017
Tidak Hipertensi Tidak 11/2/2017
On Procces DM Tidak 10/31/2017

Tidak Hipertensi Minum obat teratur 10/31/2017

DM, Hipertensi, Gangguan

Tidak jantung dan ginjal Minum obat teratur 10/31/2017

Pengobatan TB dg
BPJS PBI DM, TB Paru Tidak dokter praktek swasta 10/31/2017
BPJS PBI Hipertensi Minum obat teratur 10/31/2017
BPJS PBI DM, Hipertensi Minum obat teratur 10/31/2017
BPJS PBI DM Tidak 10/30/2017
BPJS PBI Hipertensi Tidak 10/30/2017
BPJS PBI DM, Hipertensi Minum obat teratur 10/30/2017
Tidak DM Tidak 10/30/2017
Nomor Urut
56
52
51
50
42

39

38

35
28
26
16
16
15
No Nama Pasien Nama KK Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat
1 Ambariyah Sucoyo 12/20/1976 P Kopti 09/11
2 Unayah Riyanto 5/16/1982 P Kopti 09/11
3 Kasmudi Kasmudi 12/5/1959 L Kopti 09/11
4 Karyati Karyati 3/5/1969 P Kopti 09/11
5 Maryati Maryati 4/3/1951 P Kopti 09/11
6 Dul Ajam Dul Ajam 3/14/1958 L Kopti 09/11
7 Dahro Dul Ajam 3/14/1959 L Kopti 09/11
8 Rendak Rendak 5/5/1966 P Kopti 09/11
9 Matrawi Matrawi 11/14/1960 L Kopti 09/11
10 Maimuna Matrawi 5/17/1964 P Kopti 09/11

11 Triyono Triyono 4/5/1982 L Kopti 09/11

12 Ripah Harnoto 6/6/1966 P Kopti 09/11
13 Istri ?? Surip bin Mardjani 12/15/1969 P Kopti 09/11
14 Sunari Sunari 1/18/1962 L Kopti 09/11
15 Muhammad Heren Sunari 9/13/1989 L Kopti 09/11
16 Tjasian Tjasian 6/20/1963 L Kopti 09/11
17 Rustono Rustono 12/31/1973 Kopti 09/11
18 Maliki Maliki 4/25/1985 Kopti 09/11
19 Kasturah Kasturah 9/29/1950 Kopti 09/11
20 Watimin Sulaiman Watimin Sulaiman 8/5/1977 Kopti 09/11
21 Suyanto Suyanto 10/16/1969 Kopti 09/11
22 Ageng Prasetyo Sutarsono bin Sahali 1/11/2000 Kopti 09/11
23 Suwarni Bambang Prihwantoro 2/10/1950 Kopti 09/11
24 Yumaroh Yumaroh 8/18/1975 Kopti 09/11
No Telpon Asuransi Diagnosa Pengobatan Analisa Masalah Tanggal Kunjungan
087784999007 BPJS PBI DM, Hipertensi Tidak teratur 5/30/2017
085817618759 BPJS PBI Hipertensi Tidak teratur 7/20/2017
085780650166 BPJS PBI DM Teratur 7/20/2017
08569960940 BPJS PBI DM Teratur 8/22/2017
08120709759 BPJS PBI Hipertensi Tidak teratur 8/21/2017
085894269496 BPJS PBI TB Paru OAT di PKM 9/25/2017
085894269496 BPJS PBI DM 9/25/2017
BPJS PBI DM, Hipertensi Teratur 10/12/2017
082112398932 BPJS PBI Hipertensi Tidak teratur 10/5/2017
082112398932 BPJS PBI DM, Hipertensi Tidak teratur 10/5/2017
Ca Kelenjar Getah
08788400903 Tidak ada Bening Dinyatakan sembuh 10/5/2017
BPJS PBI Hipertensi 10/10/2017
085776239674 BPJS PBI Hipertensi 10/11/2017
BPJS PBI Hipertensi 9/10/2017
BPJS PBI TB Paru Putus obat ? 9/10/2017
087878763628 BPJS PBI Hipertensi 10/11/2017
087772694788 BPJS PBI Hipertensi Tidak teratur 10/18/2017
081283996785 BPJS PBI Hipertensi Tidak teratur 10/18/2017
087786790670 BPJS PBI Hipertensi Tidak teratur 10/18/2017
082158777798 BPJS PBI Hipertensi Tidak teratur 10/17/2017
08170980377 BPJS PBI DM Teratur 10/17/2017
087788183156 BPJS PBI Gangguan Jiwa Belum berobat 10/17/2017
082220763969 BPJS PBI Hipertensi 10/19/2017
BPJS PBI Hipertensi 10/19/2017
Nomor Urut
4
19
21
26
32
36
36
43
45
45

46
48
51
50
50
54
59
60
63
69
73
74
77
79
 FORMULIR EDUKASI PENDERITA PENYAKIT TIDAK MENULAR (HIPERTENSI DAN DIABETES MELITUS)

BULAN :
WILAYAH : RT 009 RW 011 Semanan

NO NAMA PENDERITA NAMA KK DIAGNOSA TANDA TANGAN KETERANGAN

1 Ambariyah Sucoyo DM, Hipertensi 1
2 Unayah Riyanto Hipertensi 2
3 Kasmudi Kasmudi DM 3
4 Karyati Karyati DM 4
5 Maryati Maryati Hipertensi 5
6 Dahro Dul Ajam DM 6
7 Rendak Rendak DM, Hipertensi 7
8 Matrawi Matrawi Hipertensi 8
9 Maimuna Matrawi DM, Hipertensi 9
10 Ripah Harnoto Hipertensi 10
11 Istri ?? Surip bin Mardjani Hipertensi 11
12 Sunari Sunari Hipertensi 12
13 Tjasian Tjasian Hipertensi 13
14 Rustono Rustono Hipertensi 14
15 Maliki Maliki Hipertensi 15
16 Kasturah Kasturah Hipertensi 16
17 Watimin Sulaiman Watimin Sulaiman Hipertensi 17
18 Suyanto Suyanto DM 18
19 Suwarni Bambang Prihwantoro Hipertensi 19
20 Yumaroh Yumaroh Hipertensi 20

DUTA PTM PETUGAS KPLDH

( ) ( )
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SEMANAN II

DR. YOHANDI
NIP : 196702152008011011