KERANGKA ACUAN PROGRAM KERJA KOMITE ETIKA MURNI TEGUH

MEMORIAL HOSPITAL TAHUN 2015

I. Pendahuluan
Pelayanan Rumah Sakit yang baik, bermutu, profesional dan diterima pasien merupakan
tujuan utama semua Rumah Sakit. Namun hal ini tidak mudah dilakukan di masa sekarang ini.
Meskipun Rumah Sakit telah dilengkapi dengan tenaga medis, tenaga keperawatan dan sarana
penunjang lengkap, masih sering terdengar ketidakpuasan pasien akan pelayanan kesehatan yang
mereka terima.
Pelayanan kesehatan dewasa ini jauh lebih kompleks dibandingkan dengan beberapa
dasawarsa sebelumnya. Beberapa faktor yang mendorong kompleksitas pelayanan kesehatan
pada masa kini anatara lain : 1. semakin kuatnya tuntutan pasien / masyarakat akan pelayanan
kesehatan bermutu, efektif dan efesien; 2. Standar pelayanan kesehatan harus sesuai dengan
kemajuan ilmu dan teknologi; 3. Latar belakang pasien amat beragam (tingkat pendidikan, sosial,
ekonomi dan budaya); dan 4. Pelayanan kesehatan melibatkan berbagai displin dan institusi.
Situasi pelayanan yang kompleks ini seringkali menyulitkan komunikasi antara pasien
dan pihak penyedia layanan kesehatan. Komunikasi yang baik amat membantu menyelesaikan
berbagai masalah sedangkan komunikasi yang buruk akan menambah masalah dalam pelayanan
kesehatan. Disamping komunikasi yang baik, pelayanan kesehatan harus memenuhi kaidah –
kaidah profesionalisme dan etis. Untuk menangkal hal – hal yang merugikan berbagai pihak
khususnya Rumah Sakit dengan staf – stafnya dan semakin meningkatkan mutu layanan
kesehatan, maka staf dan tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit perlu memahami aspek
– aspek yang terkait dengan masalah etik dan medikolegal. Sebagai salah satu acuan untuk itu
adalah kaidah – kaidah yang tercantum dalam Kode Etik Rumah Sakit di Indonesia (KODERSI).
Kode Etik Rumah Sakit Indonesia memuat rangkaian nilai – nilai dan norma – norma
moral perumahsakitan Indonesia untuk dijadikan pedoman dan pegangan bagi setiap insan
perumahsakitan yang terlibat dalam penyelenggaraan dan pengelolaan Rumah Sakit di Indonesia.
Selain itu pedoman berupa etika profesi dari berbagai tenaga kesehatanyang bekerja di Rumah
sakit seperti etika kedokteran, etika perawat & bidan, etika kefarmasian dan lain – lain juga harus
diperhatikan dan dilaksanakan oleh segenap insan perumahsakitan.

1
 Masalah pengelolaan etika Rumah Sakit juga merupakan salah satu yang tercantum
dalam Undang – Undang Rumah Sakit No. 44 tahun 2009 yaitu dalam pasal 29 ayat 1 (setiap
Rumah Sakit mempunyai kewajiban melaksanakan etika Rumah Sakit) serta secara eksplisit
dalam pasal- pasal lain khususnya dalam pembahasan hak dan kewajiban Rumah Sakit. Dalam
Petunjuk Pelaksanaan KODERSI diamanatkan membentuk Komite Etik Rumah Sakit sebagai
perangkat organisasi Rumah Sakit yang sepenuhnya bertanggung jawab kepada pihak yang
mengangkatnya, secara fungsional dibina oleh MAKERSI (Majelis Kehormatan Etik Rumah
Sakit Indonesia) Cabang.

II. Latar Belakang

Murni Teguh Memorial Hospital merupakan Rumah Sakit Swasta kelas B non Pendidikan
dengan jumlah karyawan sebanyak 784 orang terdiri dari 51 dokter umum dan dokter spesialis
berbagai disiplin ilmu yang fulltime, 4 dokter gigi, 345 perawat, 16 bidan, 111 tenaga kesehatan
non perawatan, apoteker 4 orang dan 261 non kesehatan. Rumah Sakit Murni Teguh Memorial
Hospital melayani pasien rawat jalan rata-rata 200 orang / hari, 50 kasus gawat darurat / hari dan
200 pasien rawat inap / hari. Kompleksitas pelayanan kesehatan yang ada derta tenaga kerja dari
berbagai profesi menimbulkan potensi masalah etik dan medikolegal yang harus dihadapi rumah
sakit dan perlu ditangani secara baik dan sistematik.
Tabel.1. Jumlah dan jenis staf Murni Teguh Memorial Hospital Tahun 2015.
Jenis Staff/2015
Bulan Dokter Perawat Paramedis Non Medis Total Total 2014

Januari 48 307 94 228 677 351

Februari 49 325 101 255 730 406
Maret 50 355 112 259 776 418
April 51 361 111 261 784 426
Mei 0 0 0 0 0 442
Juni 0 0 0 0 0 457
Juli 0 0 0 0 0 465
Agustus 0 0 0 0 0 503
September 0 0 0 0 0 536
Oktober 0 0 0 0 0 598
November 0 0 0 0 0 625
Desember 0 0 0 0 0 669
Jumlah Rata-rata 741,8 491,3

2
 Berdasarkan evaluasi laporan ketidakpatuhan (NCR=non compliance report) sepanjang
tahun 2014 terdapat 238 laporan yang masuk ke sekretariat Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Dari laporan tersebut setelah dianalisis oleh Tim sebagian
besar terkait dengan pelanggaran etika dan prosedur kerja.
Tabel 2. Laporan Ketidakpatuhan (NCR) yang terkait dengan pelanggaran Etika dan
Prosedur Kerja di Murni Teguh Memorial Hospital Tahun 2014

Jumlah Kejadian
No Unit Kerja Incident Report Pelanggaran Pelanggaran Total
Terkait Prosedur
Etika Kerja
Makanan tidak enak dan tidak ada rasa - 2
Lama memberikan diet kepada pasien 2 2
1 Instalasi Gizi Diet pasien tidak sesuai dengan yang 1 1 7
diorder
Snack pagi tidak datang - 1
Makanan yang diantar tidak ada 1 1
lauknya
Asuransi tidak cover karena sdh tidak - 1
provider
Salah menulis nama pasien 1 1
Salah menginput data pasien 1 1
Status opname prosesnya lama karena 1 1
kurangnya
Komunikasi
Petugas tidak melaporkan pasien yang 1 1
pindah
status
2 Registrasi Petugas tidak memberi tanda pengenal 1 1 13
untuk yang
menjaga pasien
Komunikasi tentang pembookingan 1 1
kamar yang
kurang jelas
Tidak bekerja sesuai prosedur - 2
Salah menuliskan jenis kelamin pasien - 3
Kurang komunikasi dengan kasir 1 1
sehingga pemula-
ngan pasien bermasalah (selisih biaya
kamar)
Selimut dan laken tidak ada - 3
Laken yang diantar ke ruangan lembab - 1
Permintaan laken di ruangan tdak - 1
terpenuhi karena
House Keeping 12
&
Laundry tidak ada laken
Baju pasien di ICU tidak disediakan - 1
Laken tidak tersedia - 3
Hand soap tidak ada 3 3
Persiapan pasien Pre-operasi PSARP 1 1
tidak
4 Perawat sesuai prosedur sehingga jadwal operasi 45
ditunda
Operan perawat ICU dgn ruangan 1 1
kurang

3
 (masalah diet) sehingga pasien pindah
ke RS lain
Perawat IGD tidak menaikkan status 1 1
pasien
ke lantai VI
Perawat lama memanggil dokter pada 1 1
saat
pasien kritis
Resep obat tidak turun ke bagian Apotik 1
Tidak melapor pasien pulang sehingga 9 9
diet gizi
berlebih & tidak terkontrol
Tidur pada saat jam dinas 8 8
Perawat kurang ramah kepada pasien 3 3
Perawat tidak mencek inventaris - 1
ruangan
Kurang teliti dalam pemberian resep ke 1 1
Farmasi
Perawat terlalu lama melayani pasien 1 1
baru
Tidak ada konfirmasi perawat OT 1 1
tentang pe -
ngunduran jadwal operasi
Tidak melaporkan pasien baru sehingga 1 1
diet
tidak datang
Perawat tidak melapor pasien pindah 1 1
ruangan
sehingga diet tidak datang
Perawat salah menulis resep obat - 2
Dijumpai jarum suntik di laken kotor 2 2
Kesalahan pemberian dosis obat - 3
Perawat tidak menuruti instruksi dokter - 4

Ganti dinas tanpa melaporkan ke atasan 3 3

Pasien kehilangan barang berharga/HP - 3

Pengunjung terlalu banyak, tidak sesuai - 3
jam
Berkunjung
5 Security 11
Pengunjung banyak masuk dari pintu - 3
IGD
Tidak standby pada saat lift pengunjung - 1
rusak
Mengakses situs porno saat jam dinas 1 1
Listrik mati sehingga jadwal opearsi - 1
tertunda
Air minum Dispenser banjir - 4
AC sentral mati - 3
Listrik mati - hidup selama 2 jam - 1
Genset mati ± 1 jam - 1
6 Tehnisi Asbes/plafon bocor - 1 17
Tidur saat dinas malam 1 1
Tidak segera menutup plavon setelah - 4
selesai kerja
Alat boiler rusak - 1
Kulkas lama diperbaiki - 1
Tidak mengangkat telepon 1 1

4
 Perubahan rencana PAPS - 1
Tidak mengorientasikan pegawai baru - 1
sehingga
penghitungan biaya pasien lama
Penghitungan biaya pasien lama - 11
sehingga pasien
Complain
7 Kasir 13
Salah penyampaian informasi biaya - 1
kepada pasien
Kurang komunikasi sehingga pasien 3 3
lama
menunggu
Kurang komunikasi dengan registrasi 1 1
sehingga -
pemulangan pasien bermasalah (selisih
biaya
kamar)
8 Rekam Medik Pembuatan surat asuransi lama 5 5 5
Salah hasil foto thorax mobile di ICU - 1

Hasil foto tidak sesuai dengan no. RM - 1

pasien
Pasien komplain karena lama dilakukan - 5
tindakan
CT-Scan
Pasien komplain karena lama dilakukan
tindakan
USG - 4
Hasil foto lama dibaca oleh dokter - 11
9 Radiologi Kurang komunikasi antara petugas 3 3 35
dengan dokter
radiologi mengenai USG
Kurangnya etika dalam penyampaian 1 1
informasi
terhadap pasien
Tidur pada saat jam dinas 3 3
Komunikasi dengan perawat kurang 3 3
baik

Memakai sandal saat jam dinas 1 1

Tidak memakai seragam RS pada saat 2 2
jam dinas
Hasil darah dari laboratorium tertukar - 1
Salah memberikan hasil pemeriksaan - 1
Laboratorium
Hasil pemeriksaan lama datang 1 1
Keluarga komplain mengenai kejelasan 1 1
tentang
hasil pengambilan darah
10 Laboratorium Tidur pada saat jam dinas 2 2 20
Kurang komunikasi mengenai bahan 1 1
pemerik
saan laboratorium pasien
Kesalahan dalam penulisan nama pasien - 1
Kurangnya etika dalam penyampaian 1 -
informasi
terhadap pasien
Petugas salah mengenai hasil - 1
pemeriksaan
Laboratorium

5
 Petugas lama dalam menangani pasien 5 5
Salah memeriksa golongan darah - 1

Alat rusak, petugas tidak segera

melaporkan ke
atasan untuk kirim pemeriksaan ke lab - 3
luar RS

Hasil laboratorium belum dimasukkan - 1

ke kthis
11 IT Petugas on call sulit dihubungi saat 4 4 4
KTHIS error
Petugas apotik tidak angkat telepon 5 5

Obat Clinimik lama datang - 2

Obat daily dose lama datang - 7
Obat lama datang padahal sudah - 1
diresep
& sudah masuk KTHIS
Resep hilang sehingga dokter jaga - 1
harus mere-
sep kembali
12 Farmasi 33
Obat daily dose tanpa label yang - 4
seharusnya

Stock obat tidak sesuai antara fisik dan - 4

KTHIS
Memakai sandal saat mengantar obat 2 2
ke ruangan
Alat CVP lama datang - 1
Stok alat sering kosong - 1
Obat lama datang - 4
Salah mengantar obat ke ruangan - 1
13 Purchasing Orderan lama datang - 9 11
Orderan yang datang tidak lengkap - 2
Tidak visit kepada pasien sehingga - 3
resep obat
tidak diberikan
14 Dokter 4
Dokter lama visit sehingga pasien - 1
komplain
pulang tidak diberi obat
Proses penghitungan biaya pasien - 3
umum lama
sehingga pasien complain
16 Billing 5
Petugas tidak memberitahu kepada 2 2
keluarga
mengenai penambahan biaya kepada
keluarga
17 Marketing Tidak memberitahukan prosedur pasien 1 1
pulang
kepada perawat 1
18 Supir Tidak ada yang menggantikan supir - 1 1
ambulans

TOTAL 90 237 238

6
 Dari tabel diatas terlihat bahwa terdapat 37,82 % laporan ketidakpatuhan yang masuk
merupakan pelangaran etika dan unit kerja yang terbanyak melakukan pelanggaran adalah
keperawatan (18,91 %). Unit kerja radiologi sebanyak 35 laporan (14,70 %) dan farmasi
sebanyak 33 laporan (13,87 %)
Pada tahun 2014 terdapat dua kasus terkait dengan etik medikolegal yaitu kasus yang
ditangani oleh dokter kulit dan dokter obgyn. Kedua kasus ini diselesaikan di luar jalur hukum
oleh manajemen RS dan komite Medik

III. TUJUAN
Tujuan Umum
Mewujudkan Rumah Sakit yang aman bagi pasien dan petugas RS dengan terlaksananya
kode etik RS dan profesi yang baik dan benar

Tujuan Khusus
i. Meningkatkan pemahaman petugas kesehatan tentang kode etik RS dan etika profesi
ii. Melakukan fungsi pengawasan pelaksanaan etika RS dan profesi dengan
mengupayakan pencegahan dan promosi terjadinya pelanggaran etik oleh petugas
kesehatan
iii. Menyesesaikan pelanggaran etik yang terjadi sesuai kebijakan dan prosedur yang
sudah ditentukan Rumah Sakit

IV. KEGIATAN POKOK DAN KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN

1. Menyusun struktur organisasi Komite Etik Murni Teguh Memorial Hospital
a. Membentuk tim yang terdiri dari dokter, radiologi, farmasi,
psikolog, bagian legal dan profesi lainnya
b. Menyusun personil yang terlibat dalam tim
c. Menyusun tugas pokok dan fungsi masing-masing anggota tim
d. Menetapkan tim dalam keputusan Direktur Utama Murni Teguh
Memorial Hospital
2. Melaksanakan Pendidikan dan sosialisasi pedoman etika RS dan etika profesi kepada
seluruh petugas yang terdapat di Rumah sakit (kecuali dokter dan perawat masing-

7
 masing oleh komite medik dan komite keperawatan). Tema yang perlu disosialisasikan
yaitu :
a. Pokok-pokok etika yang berhubungan dengan tata pasien / rekam medik
b. Pokok-pokok etika pelayanan laboratorium klinik
c. Pokok-pokok etika pelayanan kesehatan pasien dewasa
d. Pokok-pokok etika pelayanan kesehatan pasien anak
f. Pokok – pokok etika dalam pelayanan kesehatan bidang reproduksi manusia
g. Pokok – pokok etika pelayanan anesthesia, perawatan intensif dan euthanasia
a. Menyusun kebijakan dan prosedur kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan
pelayanan yang sesuai etika RS dan profesi di Murni Teguh Memorial Hospital
b. Menyusun kebijakan terkait etika RS dan etika profesi di Murni Teguh Memorial
Hospital
c. Menyusun prosedur tetap penanganan masalah etika dan medikolegal
d. Penetapan kebijakan dan prosedur tetap oleh Direktur Utama
e. Sosialisasi kebijakan dan protap kepada semua petugas terkait
3. Terlaksananya fungsi pengawasan, upaya promosi dan pencegahan pelanggaran etika
RS dan etika profesi.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Membentuk Komite Etik Rumah Sakit (KERS) Murni Teguh Memorial Hospital
2. Rapat KERS Murni Teguh Memorial Hospital untuk membahas rencana kerja dan
penentuan penanggungjawab kegiatan pokok program kerja KERS Murni Teguh
Memorial Hospital
3. Melaksanakan sosialisasi dan pelatihan kepada semua staf tentang etika RS dan etika
profesi
a. Melaksanakan pelatihan dan sosialisasi kepada perawat, dokter dan petugas RS
lainnya tentang masalah – masalah data pasien / rekam medis di RS : kepemilikan
data / rekam medis, kebenaran data, penyimpanan data, etika / perilaku petugas RS
terhadap data / rekam medis
b. Melaksanakan pelatihan dan sosialisasi kepada perawat tentang masalah – masalah
etika keperawatan : tanggung jawab terhadap individu, keluarga dan masyarakat ;
tanggung jawab terhadap tugas ; tanggung jawab terhadap sesama perawat / tenaga

8
 kesehatan lainnya ; tanggung jawab perawat terhadap profesi perawat dan tanggung
jawab perawat terhadap bangsa, negara dan agama
c. Melaksanakan pelatihan dan sosialisasi kepada petugas laboratorium klinik tentang
pokok – pokok etika pelayanan laboratorium klinik : tanggung jawab terhadap
pasien atau spesimen yang berasal dari pasien ; tanggung jawab terhadap tugas ;
tanggung jawab terhadap sesama analis dan petugas kesehatan lainnya serta
pengembangan diri
d. Melaksanakan pelatihan dan sosialisasi kepada petugas kesehatan tentang pokok –
pokok etika pelayanan kesehatan pasien dewasa dan pasien anak serta pelayanan
kesehatan bidang reproduksi manusia
e. Melaksanakan pelatihan dan sosialisasi kepada petugas RS tentang pokok – pokok
etika pelayanan anesthesia, perawatan intensif dan euthanasia : penatalaksanaan &
evaluasi pra – anesthesi ; penatalaksanaan anesthesia ; keamanan pasien selama
anesthesia ; penatalaksanaan pasien pulih dari anesthesia ; standar pemantauan dasar
intra – operatif, oksigenasi, ventilasi, sirkulasi ; perawatan / terapi intensif ;
ketentuan mati ; diagnosis mati batang otak ; penghentian tindakan terapeutik /
paliatif.
f. Mengadakan koordinasi dengan Bidang Diklat RS untuk melaksanakan pelatihan
internal maupun eksternal terkait program kerja KERS
g. Pembentukan kebijakan dan prosedur terkait pelaksanaan etika RS dan etika profesi
di Murni Teguh Memorial Hospital
h. Rapat KERS untuk menyusun kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
pelaksanaan etika RS
i. Prosedur atau alur penanganan masalah etika dan medikolegal
j. Prosedur pembinaan sumber daya manusia dalam masalah etika
4. Pelaksanaan pemantauan/pengawasan pelaksanaan pedoman etika RS dan etika profesi
:
a. KERS bekerjasama dengan unit – unit kerja melaksanakan upaya pengawasan
tentang kepatuhan terhadap pedoman etika RS dan etika profesi
b. Menyediakan brosur / leaflet dalam mempromosikan kepatuhan terhadap etika RS
dan etika profesi
c. Melaksanakan ronde ke unit kerja masing – masing untuk melihat potensi terjadinya
pelanggaran etika RS dan etika profesi

9
 d. Mengadakan rapat pembahasan kasus yang masuk sesuai alur penanganan masalah
etika dan medikolegal.

VI. SASARAN
1. Terbentuknya Komite Etik RS beserta personil dan uraian tugas pada semester pertama
tahun 2015
2. Terlaksananya semua jadwal sosialisasi dan pelatihan internal kepada semua staf RS
yang terkait dalam kebijakan dan prosedur pedoman etika RS dan etika profesi pada
akhir tahun 2015
3. Terbentuknya kebijakan dan prosedur terkait etika RS dan etika profesi pada semester
pertama tahun 2015
4. Terlaksananya pemantauan / pengawasan pelaksanaan pedoman etika RS dan etika
profesi tercermin dari tidak adanya pelanggaran etika dan medikolegal pada akhir tahun
2015.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun 2015
No Kegiatan Bulan
1 2 34 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Membentuk Komite Etik RS x
2 Rapat KERS x x x
3 Penyusunan kebijakan dan prosedur
a. Penyusunan kebijakan x x
b. Penyusunan prosedur tetap x x
4 Pendidikan dan sosialisasi etika RS dan etika profesi x x x
5 Pemantauan / pengawasan pelaksanaan pedoman etika RS x x x x
dan etika profesi
6 Evaluasi pelaksanaan program kerja KERS
a. Rapat evaluasi x x
b. Pelaporan hasil kegiatan dan rekomendasi kepada x x x x
Direktur RS

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap tiga bulan KERS membuat laporan pelaksanaan evaluasi pelaksanaan program
kerja
2. Setiap akhir tahun KERS membuat rekapitulasi pelaksanaan program kerja

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Setiap kegiatan yang telah dilaksanakan dilakukan pencatatan dan pelaporan

10
11