Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :