BED SIDE TEACHING

BRONKOPNEUMONIA

Oleh:
Ida Ayu Diah Wedawati
1871121074

Pembimbing:
dr. Putu Wijana, Sp. A

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI GIANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
2019
 STATUS UJIAN BED SIDE TEACHING
BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD SANJIWANI GIANYAR
FKIK UNIVERSITAS WARMADEWA

I. IdentitasPasien
Nama :M
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 1 tahun 5 bulan
Alamat : Jalan Bayangkara, Gianyar
Tanggal MRS : 6 Mei 2019
Tanggal Pemeriksaan : 7 Mei 2019
RuangRawat : Abimanyu

II. Data Subyektif (Heteroanamnesis)

Keluhanutama: Sesak Napas
RiwayatPenyakitSekarang:
Pasien datang ke IGD mengeluh sesak pada dada sejak 1 hari SMRS yang muncul
secara tiba-tiba dan memberat ± 1 jam SMRS. Suara nafas terdengar seperti “ngik-
ngik”. Sesak dikatakan berlangsung terus menerus hingga mengganggu aktivitas dan
membuat pasien rewel. Keluhan tidak berkurang dengan perubahan posisi. Pasien
sudah diajak berobat ke dokter spesialis dan dirujuk ke RS. Keluhan lain yang dialami
pasien yaitu demam (+) naik turun sejak 3 hari yang lalu, batuk (+) sejak 3 hari yang
lalu, pilek (-), muntah (-). Makan (+) menurun sejak 3 hari yang lalu dan minum (+)
normal. BAB (-) dan BAK (+) dalam batas normal. Riwayat pengobatan (+) ke bidan,
namun pasien lupa nama obat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien riwayat dirawat di rumah sakit dengan diagnosis bronkopneumonia satu bulan
yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sesak seperti asma pada anggota keluarga disangkal. Riwayat penyakit kronis
seperti hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, asma dan lainnya disangkal.
Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan
Pasien merupakan anak kedua dan tinggal bersama orang tua kandungnya. Keseharian
pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Lingkungan rumah pasien dikatakan cukup
bersih.
Riwayat persalinan
Pasien lahir secara spontan, segera menangis di rumah sakit Pemerintah dengan umur
kehamilan cukup bulan. BBL: 3000 gram, PB: 49 cm, LK/LD dikatakan lupa.
Riwayat Imunisasi
Pasien sudah melakukan imunisasi sesuai jadwal di puskesmas.
Riwayat Tumbuh Kembang
- Menegakkan kepala : 2 bulan
- Membalik badan : 4 bulan
- Duduk : 6 bulan
- Merangkak : 7 bulan
- Berdiri : 10 bulan
- Berjalan : 12 bulan
- Bicara : 12 bulan
Riwayat Nutrisi
Pasien mendapatkan ASI eksklusif saat usia 0 hari sampai 6 bulan, susu formula 6
bulan hingga sekarang, bubur susu 6 bulan sampai 8 bulan, nasi tim sejak usia 9 bulan
hingga 12 bulan, makanan dewasa 12 bulan hingga sekarang.
III. PemeriksaanFisik
Status Present
GCS : E4V2M4
Nadi : 110 x/menit, reguler
FrekuensiRespirasi : 30 x/menit,
SuhuAksila : 370C

Status Antropometri
- Berat Badan : 8 kg
- Panjang Badan : 80 cm
- Berat Badan Ideal WHO : 10 kg
Status GiziberdasarkanWHO
- BB/U : -2 SD s.d 0 SD (normal)
- PB/U : 0 SD s.d 2 SD (normal)
- BB/PB : -2 SD s.d -3 SD (kurang)
- Status Gizi menurut Water Low : 80% (Gizi Kurang)
Status General
- Kepala : Normocephali, UUB teraba datar
- Mata : Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/-
- THT Telinga : Sekret (-), nyeri (-)
Hidung : Sekret (+), napas cuping hidung(-)
Tenggorok : Mukosa bibir kering (-), faring hiperemis (+), Tonsil
T1/T1
- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
- Thoraks : Simetris (+), retraksi (+) subcostal
• Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : apeks jantung setinggi ICS MCL V
sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
 Paru : Inspeksi : simetris (+), retraksi subcostal (+)
Palpasi : gerakan dada simetris
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikular +/+, rhonki-/-, wheezing +/+
 - Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
- Ekstremitas : Akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-), CRT < 3 detik
IV. Usulan Pemeriksaan Penunjang
- Darah Tepi Lengkap
- Rontgen Thorax AP
V. Diagnosis Banding
- Bronkiolitis
- Asma
VI. Diagnosis
Bronkopneumonia
VII. Penatalaksanaan
- O2 nasal kanul 2 lpm
- IVFD Kaen 3B~ 800 ml/hari ~ 11 tpm makro
- Inj Cefotaxime 3x400mg (iv)
- Metilprednisolon 1 mg/kg/hari ~ 8mg ~ 4mg tiap 12 jam (iv)
- Paracetamol 4 x 8 cc (iv) bila Tax > 38oC
- Nebul ventolin 0,8cc + NaCl 3% ~ 4cc tiap 6 jam