SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _____________________________
Jabatan : _____________________________
Alamat : _____________________________
Nomor Telp : _____________________________

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama perusahaan/Usaha : _____________________________
Alamat usaha/Kegiatan : _____________________________
Nomor telp. Usaha/kegiatan : _____________________________
Jenis Usaha/sifat usaha : _____________________________
Kapasitas Usaha/ Produksi : _____________________________

Rencana usaha dan atau kegiatan sebagai berikut :

1. Deskripsi tempat usaha dan/ atau kegiatan:
Luas bangunan terpakai: _____ meliputi: __ Kamar, Musola dan Kamar mandi
Luas terbuka (di luar bangunan) yang terkait dengan usaha dan/ atau kegiatan: ___ 𝑚2
untuk tempat parkir
kondisi lingkungan sekitar: Utara ___, Barat ___, Selatan ____, Timur ___
2. Bahan baku dan bahan penolong yang digunakan/ barang yang dijual/ jasa yang dilayani:
Jasa : tempat kost
3. Mesin/ peralatan yang digunakan: (sebutkan jenis, jumalah dam kapasitasnya) sepeda motor
4. Proses kegiatan (dapat diilustrasikan dengan gambaran bagan alir)
Pendataan penyewaan kamar- Penempatan kamar
5. Waktu oprasional: pukul 05.00-22.00 WIB
6. Jumalah karyawan (termasuk unsur pimpinan): 2orang, terdiri dari 1 pemilik dan 1
karyawan
7. Denah lokasi: denah pengguanaan lahan/ruang: tata letak sarana pengelolaan lingkungan
dari usaha dan/ atau kegiatan tersebut: TERLAMPIR

dengan dampak lingkungan yang mungkin terjadi berupa:

1. Limbah cair dari kegiatan ( limbah dari kamar mandi)
2. Sampah yang bertambah
3. Lalu lintas
dst.

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan

melalui:
1. a. Pembuatan sepi tank
b. Tidak membuang air limbah secara langsung ke badan air
Pemantauan: Pengamatan secara langsung
2. a. Penyediaan sarana sampah
b. Pemilahan sampah
c. Sampah diambil oleh petugas sampah
Pemantauan: Pengamatan langsung
3. a. Penyediaan tempat parkir
b. Pengaturan waktu aktifitas
Pemantauan: Pengamatan secara langsung
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan pada prinsipnya bersedia dengan
sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengolahan dan pemantauan dampak lingkungan
sebagaimana tersebut di atas, termasuk apabila di kemudian hari muncul dampak baru yang belum
tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia bertanggung jawab apabila terjadi
pencemaran dan atau kerusakan lingkungan yang diakibatakan dari usaha dan/ atau kegiatan di
atas, serta bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

_________, ______________
Yang menyatakan,

....................................

Nomor bukti
penerima _____, ____________
Tanggal :
Penerima : Menyetujui
Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Kab. __________

________________
NIP.19620406 199303 1 005

Ketentuan yang harus diperhatikan:

1. Persetujuan atas SPPL ini bukan merupakan izin usaha, tetapi merupakan persayaratan dalam
mengurus perizinan, yang berisi peryataan kesanggupan penanggung jawab usaha dan/atau
kegiatan dalam melakukan pengelolaan dan pemantuan lingkungan hidup;
2. Penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib melaksanakan rencana pengelolaan dan
pemantuan seperti yang sudah tercantum dalam SPPL ini serta wajib mengelola dampak lain
yang muncul namun belum tercantum dalam SPPL;
3. SPPL ini teteap berlaku selama usaha dan atau kegiatan tidak mengalami perubahan
penanggung jawab/ pemilik, lokasi, jenis usaha/ kegiatan, dan/ atau kapasitas usaha termasuk
luas lahan usaha;
4. Dalam hal terjadi perubahan seperti yang tercantum dalam nomer 3 di atas, pemrakarsa atau
penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib mengajukan dokumen lingkungan
perubahan/ baru (SPPL/UKL-UPL/Amdal) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.