LAPORAN PELAKSANAAN HOMEVISIT PASIEN

ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA

Identitas Pasien Identitas Keluarga Pasien

Nama Kepala Keluarga
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama Istri
Suku
Kedudukan Keluarga Anak 1
Pernikahan
Pendidikan Anak 2
Pekerjaan
Penanggung Jawab Anak 3
Jumlah Perawatan
Alamat ....
BPJS
Keterangan Keterangan
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang

Pemeriksaan Fisik dan

Status Mental

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Pola Asuh

Diagnosis

Penatalaksanaan

Pubian, 20
Pemeriksa
 KARTU KONTROL PASIEN KARTU KONTROL PASIEN
ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA

Identitas Pasien Identitas Pasien

Nama : Usia : Nama : Usia :
No RM/BPJS : Alamat : No RM/BPJS : Alamat :
Nama KK : Diagnosis : Nama KK : Diagnosis :
No HP : No HP :

Tgl Mulai Obat Jadwal Jadwal Pemeriksa Ketp Tg[l Mulai Obat Jadwal Jadwal Pemeriksa Ket
Pengobatan Kontrol Kontrol Pengobatan Kontrol Kontrol
PKM RS PKM RS