PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No.1 Telp. (0338) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH

Unit Pelayanan : ..............................................

Nama Petugas : ..............................................
Tanggal Pelaksanaan : .............................................
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Petugas membuat rencana dan jadwal;
2 Petugas melakukaan komunikasi dan koordinasi dengan
jaringan puskesmas, lintas program dan lintas sektor;
3 Petugas bersama jaringan puskesmas, lintas program, dan
lintas sektor melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
telah disepakati;
4 Petugas mengumpulkan seluruh anggota keluarga dan
tetangga di sekitar rumah penderita kusta;
5 Petugas melakukan penyuluhan tentang Kusta;
6 Petugas cuci tangan;
7 Petugas mencari tanda utama Kusta, yaitu bercak kulit mati
rasa, penebalan saraf tepi disertai gangguan fungsi yang
diperoleh dari pemeriksaan klinis;
8 Jika ditemukan suspek kusta, petugas menyarankan
penderita untuk datang ke Puskesmas setelah 3 – 6 bulan
setelah pemeriksaan;
9 Jika ditemukan penderita kusta baru, petugas membuat kartu,
mencatat di buku penderita, dan melakukan pengobatan serta
melakukan konseling kepada penderita baru lebih detail;
10 Jika pemeriksaan kontak serumah dilakukan oleh lintas
program/petugas kesehatan di wilayah, petugas merujuk
suspek/penderita kusta baru ke Puskesmas untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut;
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
11 Petugas melakukan pencatatan dan dokumentasi dari hasil
pemeriksaan kontak serumah;
12 Petugas cuci tangan;
13 Petugas melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala
Puskesmas dan PJ UKM.
JUMLAH

Compliance Rate (CR) ........ %

Catatan :
1. Patuh : ≥ 80% Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
2. Tidak Patuh SOP : < 80% Σ Ya+Tidak

Petugas,

...........................................