PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No.1 Telp. (0338) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

DAFTAR TILIK
PEMBERIAN OBAT KUSTA

Unit : ..............................................
Nama : ..............................................
Tanggal Pelaksanaan : .............................................
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
1. Petugas mempersilahkan penderita untuk duduk di ruang
yang telah disediakan;
2. Petugas mencuci tangan;
3. Petugas menjelaskan prosedur yang akan dilakukan;
4. Petugas meminta kartu pengobatan pada penderita kusta;
5. Petugas menyiapkan register kohort kusta dan kartu
penderita;
6. Petugas mencari nama penderita di kohort kusta dan melihat
tipe kusta yang diderita;
7. Petugas menyiapkan obat MDT kusta yang sesuai dengan
klasifikasi kusta;
8. Petugas menanyakan kepada penderita, apakah ada sisa
obat yang belum diminum :
a. Masih ada sisa obat di rumah
- Petugas menyarankan kepada penderita untuk
meminum sisa obat yang ada.
- Petugas menyarankan kepada penderita untuk
meminum obat di bagian atas blister terlebih dahulu,
jika sisa obat telah habis.
b. Tidak ada sisa obat / obat habis
- Petugas mengambilkan obat pada blister MDT.
- Petugas mempersilahkan penderita untuk langsung
meminumnya
9. Evaluasi respons terhadap obat dengan mencatat hasil
pemberian obat;
10. Petugas mengingatkan kepada penderita untuk minum obat
secara teratur;
11. Petugas melakukan pencatatan/dokumentasi;
12. Cuci tangan.
JUMLAH

Compliance Rate (CR) ........ %

Catatan :
1. Sesuai SOP : ≥ 80% Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
2. Tidak sesuai SOP : < 80% Σ Ya+Tidak

Petugas,

...........................................