PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JANGKAR
Jln. Pelabuhan Jangkar No.1 Telp. (0338) 452334
SITUBONDO 68372
e-mail : puskesmasjangkar.sergap@gmail.com

DAFTAR TILIK
DIAGNOSIS KUSTA

Unit : ..............................................
Nama : ..............................................
Tanggal Pelaksanaan : .............................................
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
1. Petugas cuci tangan;
2. Petugas mencari tanda utama Kusta, yaitu bercak kulit mati
rasa, penebalan saraf tepi disertai gangguan fungsi yang
diperoleh dari pemeriksaan klinis, dan Basil Tahan Asam
(BTA) positif pada kerokan kulit pada bercak yang diperoleh
dari pemeriksaan laboratorium;
3. Petugas melakukan klasifikasi Kusta ditentukan berdasarkan
jumlah bercak Kusta, jumlah saraf tepi yang menebal dan
disertai gangguan fungsi dan hasil pemeriksaan BTA;
4. Petugas memberikan obat kusta pada penderita Kusta
sesuai klasifikasi Kusta;
5. Untuk tersangka yang tetap menunjukkan tanda
meragukan maka dianjurkan untuk konsultasi kepada dokter;
6. Jika penetapan diagnosis kusta masih ragu, petugas
menyarankan pasien untuk kembali lagi setelah 3 – 6 bulan
untuk diperiksa kembali adanya tanda utama atau pasien
harus dirujuk.
7. Petugas cuci tangan;
8. Petugas mencatat diagnosa kusta yang telah ditetapkan di
dalam kartu penderita dan register kohort kusta.

JUMLAH

Compliance Rate (CR) ........ %

Catatan :
1. Sesuai SOP : ≥ 80% Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
2. Tidak sesuai SOP : < 80% Σ Ya+Tidak

Petugas,

...........................................