DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PETUGAS HAJI INDONESIA

PETUNJUK PENGISIAN Catatan: Penulisan dengan huruf balok

1. Diisi dengan huruf cetak yang jelas dengan memakai tinta NO. SPPH
hitam
2. Penulisan nama sesuai dengan yang tertera dalam paspor biasa
3. Pada Kolom pilihan, cukup diisi nomor yang sesuai
.........................................................
1. NO. KTP : 6371022808810004
2. NIP : 198108282005011009
3. NAMA LENGKAP : HARIS PADILAH DZAIRIN
4. NAMA AYAH : DZAIRIN
5. TEMPAT LAHIR : BANJARMASIN TGL : 28 BLN : 08 THN : 1981
6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI GOL. DARAH : AB
7. NO. PASPOR BIASA : B3765145
8. TGL. PEMBUATAN PASPOR : 18-05-2016
9. TEMPAT PEMBUATAN : BANJARMASIN
PASPOR
10. ALAMAT RUMAH : JL. VETERAN GG. 7 DAHA NO. 41 RT. 10 RW. 001 KEL. KURIPAN KEC.
BANJARMASIN TIMUR BANJARMASIN
11. DESA/KELURAHAN : KURIPAN
12. KECAMATAN : BANJARMASIN TIMUR
13. KODE POS : 70236 NOMOR TELPON :-
NOMOR HP : 082251094930
14. KAB/KOTA : KOTA
BANJARMASIN
15. PROVINSI : KALIMANTAN
SELATAN
16. PENDIDIKAN : DIPLOMA /
AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
17. PEKERJAAN : PNS
18. PERNAH HAJI : JAMAAH : _________________ KALI
19. CIRI-CIRI PETUGAS KLOTER : _________________ KALI
RAMBUT : WARNA HITAM, PPIH : _________________ KALI
LURUS
ALIS : WARNA HITAM, TAHUN KEBERANGKATAN : _________________
TERAKHIR
CEKUNG
HIDUNG : PESEK
MUKA : OVAL
TINGGI : 165 CM BERAT : 78 KG
20. EMBARKASI HAJI : _________________
21. JENIS PETUGAS : TKHI
22. INSTANSI : PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
(KABUPATEN BANJAR)
23. UNIT KERJA : PUSKESMAS
24. JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
25. MASA KERJA : 10 TAHUN
26. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA / III.A
27. ALAMAT KANTOR : JL. PANTAI SARI RT. 03 RW. 00 DESA LOK BAINTAN KECAMATAN SEI TABUK
70653
28. NO. TELEPON :-
29. PENGUASAAN BAHASA ARAB : PASIF INGGRIS : PASIF
30. Nama dan No. Rek. Bank Nama : HARIS PADILAH No. Rek: 0445788288 - IDR
BRI : BNI BANJARMASIN
31. Cabang Bank MAHDAYANI LESDA (SUAMI/ISTRI)
NAMA AHLI WARIS
TERDEKAT
AGNA KARIMA AZ ZAHRA DAN
MUHAMMAD HAFIZH MAULANA (ANAK)
AYAH DZAIRIN. IBU MASRUPAH (ORAN
G
TUA KANDUNG)

FOTO

....................................................
HARIS PADILAH DZAIRIN

Thank you for evaluating AnyBizSoft PDF Converter.

You can only convert 3 pages with the trial version.

To get all the pages converted, you need to purchase the software from:

http://www.anypdftools.com/buy/buy-pdf-converter.html