Petunjuk Pengisian
A. DATA DASAR
NAMA
TANGGAL LAHIR
TEMPAT BERTUGAS SAAT INI
TEMPAT TINGGAL (1) Tinggal di desa, KTP sesuai
desa (2) Tinggal di desa, KTP tidak
sesuai desa (3) Tidak tinggal di
desa
Rumah Sakit
Puskesmas
Puskesmas Pembantu
✘ RB
JUMLAH PELATIHAN KETRAMPILAN KLINIS DASAR YANG DIIKUTI (1) 4 Pelatihan (2) 3 Pelatihan (3) 2
Pelatihan (4) 1 Pelatihan (5) Tidak
pernah
PONED
PONED
Tatalaksana Kekerasan terhadap Perempuan/Anak
Yankes Neonatal
✘ Tidak pernah
✘ Manajemen Pelayanan KB
PWSKIA
Pencatatan dan Pelaporan
Penyeliaan Fasilitatif
AMP
Tidak pernah
E. PELAKSANAAN PROGRAM
- MTBS (% Balita sakit di MTBS) Persen
F. PELAYANAN KESEHATAN
- Rata-rata jumlah ibu yang dilayani dalam satu hari Angka
✘ Bidan Kit
✘ Resusitasi Kit
✘ Oksitosin Injeksi
✘ Vit K 1
✘ Hepatitis B
I. KOORDINASI
- Mengikuti Rakor Bulanan di Desa (1) Ya (2) Tidak
- Mengikuti Rakor Bulanan di Puskesmas (1) Ya (2) Tidak
- Mengikuti Rakor Bulanan dengan bidan koordinator (1) Ya (2) Tidak
- Mengikuti Lokakarya Mini di Puskesmas (1) Ya (2) Tidak
Cara Penilaian :
(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖)/343 x 100
Hasil Penilaian :
Nilai : 0 - 1 Tidak ada bintang
Nilai : 1 - 2
Nilai : 2 - 3
Nilai : 3 - 4
Nilai : 4 - 5
Nilai : 5 - 6
Nilai : 7 - 8
Nilai : 8 - 9
Nilai : 9 - 10
Nilai : 10
Contoh penilaian :
Bila nilai seorang bidan 6,9 maka bintang yang didapat 6 tetapi bila
nilainya 7 maka bintang yang didapat tujuh
LAKSANAAN PROGRAM KIA
Point
maksimal
Jawaban NILAI setiap item
: Erdila Safitri
: 01 Agustus 1981
: Pekon Banja Rejo
:
TINGGAL DI DESA, KTP BERBEDA
DG DESA
5 20
1 TEMPAT
1 10
10 THN 5 10
:
D3_KEBIDANAN
5 10
:
1 PELATIHAN
5 20
:
TIDAK PERNAH
0 15
:
1 PELATIHAN
5 25
:
90 % 2 3
:
85 % 2 3
:
75 % 2 3
:
100 % 3 3
:
85 % 2 3
:
85 % 2 3
:
65 % 2 3
:
85 % 2 3
:
80 % 2 3
:
65 % 2 3
:
85 % 2
0 3
:
90 % 3 3
:
0 Kasus 10 10
:
0 Kasus 10 10
:
0 Kasus 10 10
:
0 Kasus 10 10
:
60.2 % 6 6
:
70 % 6 6
:
100 % 6 6
:
100 % 6 6
:
100 % 6 6
:
5 Ibu 2 5
::
5 Balita 2 5
::
3 Ibu 2 5
::
20 % 2 6
::
20 % 2 6
: ADA 5 5
: ADA 5 5
: ADA 5 5
: ADA 5 5
: ADA 5 5
: ADA 5 5
: ADA 5 5
: ADA 5 5
: ADA 5 5
: ADA 5 5
: 1 Minggu 5 5
: Ya 5 5
SELURUH 10 10
SELURUH 10 10
15
: Ya 5 5
: Ya 5 5
: Ya 5 5
: Ya 5 5
232 343
Kriteria Nilai
A. DATA DASAR
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
TEMPAT BERTUGAS SAAT INI :
TEMPAT TINGGAL :
Rumah Sakit
Puskesmas Pembantu
Desa
RB
JUMLAH PELATIHAN KETRAMPILAN KLINIS DASAR YANG DIIKUTI (1) 4 Pelatihan (2) 3 Pelatihan (3) 2
Pelatihan (4) 1 Pelatihan (5) Tidak
pernah
:
✘ Manajemen Asfiksia dan BBLR
✘ Manajemen Asfiksia dan BBLR
MTBS
APN
SDIDTK
Tidak pernah
Manajemen Pelayanan KB :
PWSKIA
Pencatatan dan Pelaporan
Penyeliaan Fasilitatif
AMP
Tidak pernah
MTBS
MTBS Persen dari total bidan
AMP
AMP Persen dari total bidan
E. PELAKSANAAN PROGRAM
✘ Partus Set :
✘ Resusitasi Kit
✘ Oksitosin Injeksi
✘ Vit K 1
✘ Hepatitis B
✘ Ruang MTBS :
✘ Ruang Persalinan
✘ Meja Resusitasi
✘ Tempat pembungan sampah medik/non medik
✘ Alur ANC Terpadu
I. KOORDINASI
- Melakukan rakor dengan seluruh bidan di desa (diluar Lokmin) (1) Ya (2) Tidak :
- Mengikuti Lokakarya Mini di Puskesmas (1) Ya (2) Tidak :
- Mengikuti Rakor Bulanan dengan bidan koordinator kab/kota (1) Ya (2) Tidak :
- Mengikuti Rakor Bulanan di Dinkes Kab/Kota (1) Ya (2) Tidak :
Cara Penilaian :
(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖)/404 x 100
Hasil Penilaian :
Nilai : 0 - 1 Tidak ada bintang
Nilai : 1 - 2
Nilai : 2 - 3
Nilai : 3 - 4
Nilai : 4 - 5
Nilai : 5 - 6
Nilai : 7 - 8
Nilai : 8 - 9
Nilai : 9 - 10
Nilai : 10
Contoh penilaian :
Bila nilai seorang bidan 6,9 maka bintang yang didapat 6 tetapi bila
nilainya 7 maka bintang yang didapat tujuh
M PELAKSANAAN PROGRAM KIA
Maximu
NILAI m Point Keterangan
Erdila Safitri
1-Aug
Desa Banja Rejo
Banja Rejo
7
Nilai 10 : 4 Tempat, Nilai 6 : 3 Tempat, Nilai
3 : 2 Tempat, Nilai 1 : 1 tempat, Nilai 0 : Tidak
pernah
0 10
16
Nilai 10 : S2 Kebidanan, Nilai 7 : S1 Kebidanan
Nilai 5 : D3 Kebidanan, Nilai 1 : D1 Kebidanan
D3_KEBIDANAN 5 10
3 pelatihan 15 25
30
Nilai 6 : > 50 %, Nilai 5 : > 40 %, Nilai 4 : >30
%, Nilai 3 : > 20 %, Nilai 2 : > 10 %, Nilai 1 : 1 -
10 %, Nilai 0 : Tidak ada
6,02 % 6 6
Nilai 6 : > 50 %, Nilai 5 : > 40 %, Nilai 4 : >30
%, Nilai 3 : > 20 %, Nilai 2 : > 10 %, Nilai 1 : 1 -
10 %, Nilai 0 : Tidak ada
73,05 % 6 6
Nilai 6 : > 50 %, Nilai 5 : > 40 %, Nilai 4 : >30
%, Nilai 3 : > 20 %, Nilai 2 : > 10 %, Nilai 1 : 1 -
10 %, Nilai 0 : Tidak ada
100 % 6 6
Nilai 6 : > 50 %, Nilai 5 : > 40 %, Nilai 4 : >30
%, Nilai 3 : > 20 %, Nilai 2 : > 10 %, Nilai 1 : 1 -
10 %, Nilai 0 : Tidak ada
100 % 6 6
Nilai 6 : > 50 %, Nilai 5 : > 40 %, Nilai 4 : >30
%, Nilai 3 : > 20 %, Nilai 2 : > 10 %, Nilai 1 : 1 -
10 %, Nilai 0 : Tidak ada
100 % 6 6
90 % 6 6
25
Nilai 5 : > 10 Ibu, Nilai 4 : 7 - 11, Nilai 3 : 5-7,
Nilai 2 : 1 - 5, Nilai 0 : Tidak ada
5 Ibu 2 5
Nilai 5 : > 10 Ibu, Nilai 4 : 7 - 11, Nilai 3 : 5-7,
Nilai 2 : 1 - 5, Nilai 0 : Tidak ada
15 Balita 5 5
Nilai 5 : > 10 Ibu, Nilai 4 : 7 - 11, Nilai 3 : 5-7,
Nilai 2 : 1 - 5, Nilai 0 : Tidak ada
15 Ibu 5 5
Nilai 5 : > 10 Ibu, Nilai 4 : 7 - 11, Nilai 3 : 5-7,
Nilai 2 : 1 - 5, Nilai 0 : Tidak ada
5% 1 5
Nilai 5 : > 10 Ibu, Nilai 4 : 7 - 11, Nilai 3 : 5-7,
Nilai 2 : 1 - 5, Nilai 0 : Tidak ada
5% 1 5
10
Nilai 10 : Tersedia Seluruh, Nilai 5 : Tersedia
Sebagian besar > 3, Nilai 3 : Tersedia Sedikit,
Nilai 0 : Tidak ada
seluruh 10 10
15
ya 5 5 Nilai 5 : Ya, Nilai 0 : Tidak
ya 5 5 Nilai 5 : Ya, Nilai 0 : Tidak
ya 5 5 Nilai 5 : Ya, Nilai 0 : Tidak
tidak 0 5 Nilai 5 : Ya, Nilai 0 : Tidak
404
PENDIDIKAN TERAKHIR JUMLAH PELATIHAN KLINIS DASAR JUMLAH PELATIHAN KLINIS
S2_KEBIDANAN 4 PELATIHAN 3 PELATIHAN
S1_KEBIDANAN 3 PELATIHAN 2 PELATIHAN
D3_KEBIDANAN 2 PELATIHAN 1 PELATIHAN
D1_KEBIDANAN 1 PELATIHAN TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
LAPORAN
ADA
TIDAK ADA
JUMLAH PELATIHAN KLINIS LANJUTAN JUMLAH PELATIHAN MANAJEMEN
3 PELATIHAN 5 PELATIHAN
2 PELATIHAN 4 PELATIHAN
1 PELATIHAN 3 PELATIHAN
TIDAK PERNAH 2 PELATIHAN
1 PELATIHAN
TIDAK PERNAH