CHEKLIST

IDENTIFIKASI BAHAYA POTENSIAL

UPT PUSKESMAS ADILUWIH

RUANGAN
TAHUN

IDENTIFIKASI BAHAYA POTENSIAL ADA TIDAK

I POTENSI BAHAYA UMUM
1.FISIK
A BAHAN BANGUNAN
* DINDING
* LANTAI
* ATAP
B PINTU MASUK KELUAR
C TATA LETAK RUANGAN
D RUANGAN
E PENCAHAYAAN
* LAMPU
* SINAR MATAHARI
F SUHU
* PANAS
* DINGIN
* LEMBAB
G VENTILASI
H LISTRIK
* KABEL TERKELUPAS DIGIGIT TIKUS
* KONSLET
* BEBAN LISTRIK BERLEBIHAN
* LAIN NYA
I LAIN - LAIN
2.KIMIA
* DEBU
* KARAT
* LAINNYA
3.BIOLOGI
A HEWAN
* KECOA
* TIKUS
* KELELAWAR
* NYAMUK, JENTIK
B LAINNYA
4.ERGONOMI
A POSISI
* DUDUK TERLALU LAMA (> 6 JAM)
* BERDIRI TERLALU LAMA ( > 1 JAM)
* STATIS
B LAINNYA
5.PSIKOSOSIAL
A KESEJAHTERAAN
B BEBAN KERJA
C KETIDAKPUASAN
D HUBUNGAN SESAMA PETUGAS
E LAINNYA
6.SANITASI
A SAMPAH
SAMPAH BERSERAKAN
KOTAK SAMPAH
B SUMBER AIR BERSIH
C LAINNYA
 7. GAYA HIDUP
* POLA MAKAN
* OLAHRAGA
* MEROKOK
* PERILAKU
* LAINNYA

II POTENSI BAHAYA KHUSUS / SPESIFIK

1.FISIK
A BENDA TAJAM
B ALAT MEDIS
C PENDINGIN UDARA RUANGAN
* AC
* KIPAS ANGIN
* JENDELA TERBUKA
D RADIASI
* KOMPUTER
* SINAR X RAY (RONTGEN)
E GENSET
F BISING
G SUHU PANAS
H API
I TABUNG GAS
J LANTAI
* LICIN
* KASAR / BERGELOMBANG
K TANGGA NAIK TURUN
* PEGANGAN
* TINGGI 20 CM
* LEBAR 20 CM
L LAINNYA
2.KIMIA
A ANTISEPTIK
* ALKOHOL
* SABUN / HAND SCRUB
* POVIDON IODIN
* REVANOL
B DESINFEKTAN
* ETIL ISOPROFIL ALKOHOL
* DETERGENT
* FORMALDEHID
* CLORIN
C GLASSONOMER COMPOSITE
D REAGEN
E SILIKAT
F MERKURI
G OBAT
H GAS
I ASAP
J DEBU
K LAINNYA
3.BIOLOGI
A BAKTERI
B JAMUR
C PARASIT
D VIRUS
E LAINNYA
4.ERGONOMI
A POSISI
* JANGGAL
 * DUDUK TERLALU LAMA
* STATIS
B GERAKAN BERULANG
C ANGKAT ANGKUT BEBAN
* RINGAN
* BERAT (> 4,5 kg)
D LAINNYA
5.PSIKOSOSIAL
A BEBAN KERJA
* KERJA MONOTON
* SHIFT KERJA
* KONDISI GAWAT DARURAT
B PERILAKU MEROKOK
C KECANDUAN OBAT
D HUBUNGAN PETUGAS DENGAN PASIEN
E MASALAH RUMAH TANGGA
F LAINNYA
6. RENCANA TINDAK LANJUT
A …………………………………………………………………………………………..
B …………………………………………………………………………………………..
C …………………………………………………………………………………………..
D …………………………………………………………………………………………..
E …………………………………………………………………………………………..
F …………………………………………………………………………………………..
G …………………………………………………………………………………………..