LAPORAN PENDAHULUAN

DIABETES MELITUS

Di Susun Oleh
Tri Mulyani
20151355

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAMBA’UL ‘ULUM
SURAKARTA
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELITUS

A. PENGERTIAN
Diabetes melitus merukapan sekumpulan gangguan metabolik yang
ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) akibat
kerusakan pada sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (Smeltzer.
2016 : 201)
Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme
karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi
insulin dan atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan
menyebabkan komplikasi kronik mikrovaskuler, makrovaskuler dan
neuropati (Nurarif dan Kusuma, 2016 : 166)
Diabetes melitus adalah suatu penyakit kronik yang komplek yang
menyebabkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak dan
berkembangnya komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologis
(wijaya dan putri, 2013 : 4)

B. Etiologi
Menurut Wijaya dan Putri (2013 : 4) etiologinya adalah
1. DM Tipe I (IDDM / Insulin Dependent Diabetes Melitus)
a. Faktor genetik atau herediter
Peningkatan kerentanan sel-sel beta dan perkembangan
antibodi autoimun terhadap penghancuran sel-sel beta
b. Faktor infeksi virus
Infeksi virus coxsakie pada individu yang peka secara
genetik
c. Faktor imunologi
Respon autoimun abnormal  antibodi menyerang
jaringan normal yang dianggap jaringan asing
2. DM Tipe II (NIDDM)
a. Obesitas
 Obesitas menurunkan jumlah reseptor insulin dari sel
target di seluruh tubuh, insulin yang tersedia menjadi
kurang efektif dalam meningkatkan efek metabolik.
b. Usia
Cenderung diaas usia 65 tahun
c. Riwayat keluarga
d. Kelompok etnik
3. DM Malnutrisi
Kekurangan protein kronik menyebabkan hipofungsi kelenjar
pankreas
4. DM Tipe lain
a. Penyakit pankreas  pankreatitis, Ca pankreas
b. Penyakit hormonal  acromegali yang merangsang
sekresi sel-sel beta sehingga hiperaktif dan rusak
c. Obat-obatan
- Aloxan, streptozokin sititoksin terhadap sel-sel beta
- Derivat thiazide menurunkan sekresi insulin

C. Manifestasi Klinis
Menurut Nurarif dan Kusuma (2016 :167) . tanda gejala yang muncul
adalah :
1. Kadar glukosa puasa tidak normal
2. Hiperglikemia berat berakibat glukosuria yang akan menjadi
diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran urine (poliuria)
dan timbul rasa haus (polidipsia)
3. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia) BB berkurang
4. Lelah dan mengantuk
5. Gejala lain yang dikeluhkan adalah kesemutan, gata, mata kabur
impotensi dan peruritas vulva

D. Pathways
Faktor genetik
Infeksi virus kerusakan sel ketidakseimbangan
Pengrusakan imunologik beta produksi insulin

hiperglikemia gula darah tidak dapat dibawa

masuk ke dalam sel
batas melebihi ambang syok
ginjal Hiperglikemik anabolisme protein
menurun
glukosuria vikositas darah koma diabetik
 meningkat kerusakan pada
antibodi
diuresis aliran darah Risiko
osmotik lambat kekebalan tubuh
Infeksi
menurun
kehilangan elektrolit
dalam sel neuropati sensori
Ketidakefektifan perifer
perfusi jaringan
Risiko klien tdk merasa
perifer
kekurangan sakit
volume cairan

nekrosis jaringan
Risiko syok

Kehilangan kalori sel kekurangan bahan gangren

Metabolisme

Protein dan lemak merangsang hipotalamus

Di bakar Kerusakan
Pusat rasa lapar dan haus integritas jaringan
BB menurun
Polidipsi polipagi

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Nurarif & Kusuma, 2016 : 171
E. Patofisiologi
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan
salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut. Berkurangnya
pemakaian glukosa oleh sel-sel tubuh yang mengakibbatkan naiknya
konsentrasi gula darah setinggi 300-1200 mg/dl. Peningkatan mobilisasi
lemak dari daerah penyimpanan lemak yang mengakibatkan terjadinya
metabolisme lemak yang abnormal disertai endapan kolesterol pada dindin
pembuluh darah dari akibat berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.
Pasien-pasien yang mengalami defisiensi inulin tidak dapat
mempertahankan kadar glukosa plasma yang normal atau toleransi
sesudah makan. Pada hiperglikemia pasien yang melebihi ambang batas
ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160-180 mg/ 100 ml)
 akan timbul glukosuria karena tubulus-tubulus renalis tidak dapat
menyerap kembali semua glikosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan
terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan poliuria disertai kehilangan
sodium, khlorida, potasium dan psopat. Adanya poliuria menyebabkan
dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine
maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat
badan menurunserta cenderung terjadi polofagi. Akibat yang lain adalah
astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat lelah dan
mengantuk yang disebabkan oleh berkuangnya atau hilangnya protein
tubuh dan juga berkurangnya penggunaan kerbohidrat untuk energi.
Hiperglikemia yang lama juga menyebabkan arteroklerosis, penebalan
membran basalis dan penebalan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan
terjadinya gangren. Pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat
mempertahankan kadar kadar glukosa yang normal, atau toleransi glukosa
sesudah makan karbohidrat, jika hiperglikemia parah dan melebihi ambang
ginjal maka akan timbul glukosuria. Glukosuria ini akan mengakibatkan
diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran kemih (poliuria) harus
terstimulasi, akibatnya pasien akan minum dalam jumlah banyak karena
glukosa hilangg bersama berkemih maka pasien mengalami keseimbangan
kalori negatif & berat badan berkurang , rasa lapar semain besar(polipagi)
timbul sebagai akibat kekurangan kalori (wijaya dan putri,2013 : 6)

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Kadar glukosa darah
Tabel kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode
enzimatik sebagai patokan penyaring

Gula darah sewaktu

Kadar glukosa darah sewaktu DM Belum pasti DM

Plasma vena >200 100-200

Darah kapiler >200 80-100

Kadar gula darah puasa (mg/dl)

 Kadar gula darag puasa

Plasma vena >120 110-120

Darah kapiler >110 90-110

2. Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes melitus pada sedikitnya 2

kali pemeriksaan
- Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11.1 mmol/L)
- Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7-8 mmol/L)
- Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam
kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2
jam post prandial > 200 mg/dl)
3. Test Laboratorium DM
Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring , tes diagnostik,
tes pemantaun terapi dan tes untuk mendeteksi komplikasi
4. Tes saring
Tes-tes saring pada DM adalah
- GDS, GDP
- Tes glukosa urine  konvensional (metode reduksi /
Benedict), tes carik celup (metode oxidase /
hexokinase)
5. Tes diagnostik
GDS, GDP, GD2 PP, Glukosa jam ke 2 TTGO
6. Tes monitoring terapi DM adalah
- GDP : plasma vena, darah kapiler
- GD 2 PP : plasma vena
- A1C : darah vena, darah kapiler
7. Tes untuk mendeteksi komplikasi
- Mikroalbuminuria : urine
- Ureum creatinin, asam urat
- Kolesterol total
- Kolesterol LDL
- Kolesterol HDL
- Trigliserida
(nurarif & Kusuma, 2016 : 169)

G. Penatalaksanaan
Tujuan :
1. Jangka panjang : mencegah komplikasi
2. Jangka pendek : menghilanhkan keluhan / gejala DM
Penatalaksanaan DM
1. Diet
 Perhimpunan diabetes amerika dan persatuan diabetik amerika
merekomedasikan 50-60 % kalori yang berasal dari
- Karbohidrat 60-70 %
- Protein 12-20 %
- Lemak 20-30 %
2. Obat hipoglikemik oral (OHO)
- Sulfoniuria : obat golongan sulfoniurea dengan cara
menstimulasi pengelapasam insulin yang tersimpan,
menurunkan ambang sekresi insulin, meningkatkan
sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa
- Biguanid : menuruhkan kadar glukosadaha tetapi tidak
sampai dibawah normal
- Inhibitor  glukosidase : mengj\hambat kerja enzim 
glukosidase di saluran cerna, sehingga menurunkan
penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemi
pasca prandial
- Insulin sensiting agent : thoazahdine diones
meningkatkan sensitivitas insulin sehingga bisa
mengatasi masalah retensi insulin tanpa menyebabkan
hipoglikemia, tetapi obat ini belum beredar di
Indonesia
- Insulin
Indikasi gangguan : DM dengan berat badan menurun
secara cepat, ketoasidosis asidosis laktat dengan koma
hiperosmilar, DM yang mengalami stres berat (infeksi
sistemik dll), DM dengan kehamilan atau DM
gestasional yang tida terkendali dalam pola makan,
DM tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemia
oral dengan dosis maksimal (kontraindikasi dengan
obat tersebut) insulin oral / suntikan dimulai dari dosis
rendah, lalu dinaikkan perlahan sedkit demi sedikit
sesuai dengan pemeriksaan gula darah puasa.
3. Latihan
Latihan dengan cara melawan tahanan dapat menambah laju
metabolisme istirahat dapat menurunkan BB, stres dan
 menyegarkan tubuh. Latihan menghindari kemungkina pada
ekstremitas bawah terjadi trauma, dan hindari latihan dalam udara
yang sangat panas/ dingin, serta pada saat pengendalian metabolik
buruk. Gunakan alas kaki yang tepat dan periksa kaki setiap
sesudah melakukan latihan.
4. Pemantauan
Pemantauan kadar glukosa secara mandiri
5. Terapi
Jika diperlukan
6. Pendidikan kesehatan
(wijaya dan putri. 2013 : 9)

H. Komplikasi
1. Komplikasi metabolik  ketoasidosis metabolik, HHNK
( Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketotik)
2. Komplikasi  makrovaskuler kronis (penyakit gagal ginjal dan
mata) neuropati, mikrovaskuler (MCL, Stroke, penyakit vaskuler
perifer)
(wijaya dan putri. 2013 : 10)

I. Fokus Pengkajian
Pengkajian yang dapat dilakukan
1. Identitas klien
2. Riwayat kesehatan sekarang (adanya gatal pada kulit disertai luka
yang tidak sembuh-sembuh, kesemutan, menurunnya BB,
meningkatnya nafsu makan, sering haus, banyak kencing,
menurunnya ketajaman penglihatan)
3. Riwayat penyakit dahulu ( riwayat penyakit pankreas, hipertensi
MCL, ISK berulang)
4. Riwayat keluarga dengan DM
5. Pemeriksaan head to toe
6. Pemerksaan penunjang
Kadar glukosa
- GDS / random >200 mg/dl
- GDP / nuchter >140 mg/dl
- Gula darah 2 jam pp >200 mg/dl
- Aseton plasmahasil + mencolok
- Asam lemak bebas peningkatan lipid dan kolesterol
- Osmolaritas serum >330 osm/l
- Urinalis proteinuria, ketouria, glukosuria
(wijaya dan putri. 2013 : 10)
J. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
gangguan keseimbangan insulin, makanan dan aktivitas jasmani
2. Risiko kekurangan volume cairan
3. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis, kerusakan jaringan
4. Risiko infeksi
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi
darah ke perifer, proses penyakit DM
(Herdman.2016)

K. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
gangguan keseimbangan insulin, makanan dan aktivitas jasmani
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nutrisi dapat terpenuhi dengan KH :
- Tidak terjadi penurunan BB
- Pasien terhindar dari kerusakan kulit atau infeksi di
sekitar pemasangan selang.
Intervensi dan rasional

Intervensi Rasional
Pantau asupan dan haluaran Karena berat badan dapat
pasien meningkat dengan cepat akibat
dari retensi cairan
Berikan sejumlah makanan Untuk menyuplai nutrisi
yang dianjurkan melalui selang
Tinggikan bagian kepala selama Untuk menurunkan risiko
pemberian nutrisi aspirasi
Kaji dan catat bising usus Untuk memantau peningkatan
dan penurunan
Ajarkan pasien dan keluarga Tindakan dapat mendorong
dalam prosedur pemberian pasien dan klg berpartisipasi
makan melalui selang dalam perawatan

2. Risiko kekurangan volume cairan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan KH
- Ballance cairan +
- Turgor kulit baik
 Intervensi Rasional
Kaji masukan dan keluaran Menghitung ballance cairan
pasien
Hitung ballance cairan dengan Menegtahui metabolisme dalam
cermat tubuh
Observasi turgor kulit Mengetahui adanya penumpukan
cairan / kekurangan cairan
Kolaborasi dengan dokter Mempercepat proses
penyembuhan

3. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis, kerusakan jaringan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan KH
- Luka tidak menimbulkan bau (tidak terdapat nyeri,
ulkus, perubahan warna dan edema)
- Pasien mempertahankan sirkulasi koleteral
Intervensi Rasional
Berikan perawatan yang Perawatan mencegah infeksi
seksama jamur dan kuku kaki tumbuh ke
dalam, merangsang sirkulasi
Ajarkan kepada pasien untuk Tindakan ini mencegah
menghindari penekanan pada penurunan suplai darah arteri
area popliteal
Dorong kepatuhan pasien untuk Latihan fisik meningkatkan
melakukan latihan rentang gerak sirkulasi arteri dan aliran balik
sendi atau regimen latihan fisik vena melalui peningkatan
yang dapat ditoleransinya kontaksi otot
Berikan perawatan luka Mencegah infeksi/ nekrosis
jaringan
Kolaborasi dengan dokter untuk Mempercepat proses
pemberian terapi penyembuhan

4. Risiko infeksi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan infeksi tidak terjadi dengan KH :
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- Kadar leukosit dalam batas normal
Intervensi Rasional
Observasi TTV Mengetahui keadaan umum
pasien
Observasi tanda-tanda infeksi Mengetahui tanda infeksi yang
 muncul
Ajarakan cuci tangan 6 langkah Mencegah infeksi
Pertahankan tehnik septik dan Mencegah infeksi
aseptik
Kolaborasi dengan dokter untuk Mempercepat proses
pemberian terapi penyembuhan

5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi

darah ke perifer, proses penyakit DM
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer dapat teratasi
dengan KH :
- Embolisasi tromi dapat dicegah
- Inflamasi berkuran dan aliran darah vena meningkat]
Intervansi Rasional
Observasi TTV Mengetahui keadaan umum
pasien
Ubah posisi pasien setiap 2 jam Untuk mengurangi risiko
kerusakan kulit
Kaji warna, suhu, tekstur kulit Penurunan perfusi
pasien mengakibatkan bercak, kulit juga
lebih mnjadi dingin dan tekstur
kulit berubah
Kolaborasi dengan dokter Untuk mempercepat proses
untuk pemberian terapi penyembuhan
 Daftar Pustaka

Herdman, T Heather. 2016. “Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi”.

Jakarta : EGC
Nurarif, Amin Huda dan Hardi Kusuma. 2016. “Asuhan Keperawatan Praktis”
Jogjakarta : Medi Action
Smeltzer, C Susan.2016. “Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth
Edisi 12”. Jakarta : EGC
Taylor, Chintya M dan Sheila Sparks Raplh. 2011. “Diagnosa Keperawatan
dengan Rencana Asuhan”. Jakarta :EGC
Wijaya, Adnra Saferi Dan Yessie Mariza Putri. 2013. “Kmb 2 Keperawatan
Medikal Bedah “. Yogyakarta : Nuha Medika
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN

DIABETES MELITUS DI BANGSAL AHMAD

DAHLAN RSU PKU MUHAMMADIYAH

DELANGGU

Di Susun oleh

Tri Mulyani

2015 1355

PROGRAM STUDI DII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAMBA’UL ULUM

SURAKARTA

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN
DIABETES MELITUS DI BANGSAL AHMAD
DAHLAN RSU PKU MUHAMMADIYAH
DELANGGU

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 februari 2018 pada pukul 09.00
WIB. Sumber data diperoleh dari pasien,keluarga pasien serta rekan
medis.
1. Biodata
a. Biodata Pasien
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 65 Tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Pendidikan : tidak sekolah
5) Agama : Islam
6) Pekerjaan : tidak bekerja
7) Status : Menikah
8) Alamat : dersanan, Butuhan Delanggu
9) Suku : Jawa
10) Bangsa : Indonesia
b. Biodata Penanggung Jawab
1) Nama : Ny. D
2) Umur : 30 Tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMP
6) Pekerjaan : wiraswasta
7) Suku Bangsa : Jawa,Indonesia
8) Alamat : Dersanan, Butuhan Delanggu
9) Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
c. Masuk Rumah Sakit
Hari/Tanggal : 25 februari 2018
No.Rekam Medis : 116118
Diagnosa Medis : anemia, DM
2. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas
b) Riwayat penyakit sekarang
Keluarga Tn. S mengatakan lemes, luka pada kaki tidak
sembuh-sembuh, luka berbau, lalu pasien di bawa ke RSU
Pku Muhammadiyah Delanggu dan mendapat terapi infus
 RL 20 tpm, ranitidine 1 ampul, ondansentron 1 ampul, asam
mefenamat, pemasangan NGT, Pemasangan Dower
Catheter
c) Riwayat penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah dioperasi amputasi pada jempol
kaki kanan. Pasien mengatakan menderita DM sejak 2
tahun yang lalu dan rutin kontrol ke RSI Klaten. Pasien
mengatakan makan tidak dikontrol. Keluarga Tn. S
mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai
penyakit Dm kecuali Tn. S
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit hipertensi, tubercolisis dan asma.
Genogram

Kesimpulan :
Pasien merupakan seorang laki-laki mempunyai 3 orang
anaka dan seorang istri. Pasien tinggal satu rumah dengan
istrinya saja.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Composmetis E4 M6 V5 =15
b. Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 88 x /menit
S : 36,3o C
RR : 18 x /menit
c. TB /BB
TB : 165 cm
BB : 45 Kg
Imt : BB/TB (m)2 = 16,52 ( Kurang)
d. Kepala
Mesocepal,tidak ada bekas luka,tidak ada benjolan
abnormal, rambut kotor dan berbau, rambut tampak hitam
dan terdapat uban.
e. Mata
 Simetris antara kanan dan kiri, Konjungtiva tampak
pucat,sklera berwarna putih,tidak menggunakan alat bantu
penglihatan (kacamata),fungsi penglihatan baik.
f. Wajah
Wajah tampak pucat, ekspresi kadang meringis
P  Ulkus DM
Q tajam
R kaki kiri
S 4
T hilang timbul
g. Hidung
Simetris antara kanan dan kiri,tidak ada penumpukan
sekret, tidak terpasang alat bantu pernafasan, terpasang
selang NGT
h. Mulut
Mukosa bibr kering, tidak tampak stomatitis,tidak terdapat
luka ,gigi masih utuh, gigi tampak kotor,fungsi
pengecap,bicara dan menelan baik
h. Telinga
Simetis antara kanan dan kiri ,tidak tampak penumpukan
serumen,fungsi pendengaran kurang baik tetapi sudah
menggunakan alat bantu pendengaran
i. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
j. Dada
 Paru
Inspeksi : Perkembangan dada simetris,tidak
ada luka/jejas
Perkusi : sonor
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
krepitasi
Auskultasi : vesikuler
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Perkusi : Pekak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V
Mid clavicula
Auskultasi : Reguler
 Payudara
 Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri,
Tidak ada benjolan abnormal,
Perkusi : tidak teraba benjolan abnormal
k. Abdomen
Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri, tidak
ada bekas luka tidak terdapat
benjolan abnormal
Auskultasi : Bising usus terdengar 16 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
l. Genetala
Terpasang alat bantu BAK/Dower Cateter sejak tanggal 25
februari 2018
m. Anus
Tidak mempunyai Hemeroid
n. Ekstremites
Atas : Lengkap, tidak ada kelainan, terpasang
infus pada tangan kanan Nacl 20 tpm ,tidak
ada benjolan abnormal,tidak ada edema
Bawah :kaki kanan tinggal 3 jari kaki, kaki kiri
terdapat luka ulkus berbau bernanah luka
tampak mengeluarkan cairan dan rembes
o. Kulit
Berwarna sawo matang ,turgor kulit baik ,cafillary Refill
Time < 3 detik
Skala Norton
Hal yang 4 3 2 1
dinailai
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat
V
buruk

Status Mental Sadar Apatis Bigung Stupor

V
Aktivitas Jalan Jalan Kursi Ditempat
sendiri dengan Roda Tidur
v
bantuan
Mobilitas Bebas Agak Sangat Tidak
 bergerak terbatas terbatas mampu
bergerak
V
Inkomtinensia Kontinen Kadang Selalu Inkontinen
inkontinen inkontinen dan urine
V
Keterangan :
a) 16 – 20 : Tidak bereksiko
b) 12 – 15 : Bereksiko
c) < 12 : Reksiko tinggi
Kesimpulan : bereksiko terjadi dikubitus (14)

4. Pengkajian pola fungsi Menurut Hendersan

a. Pola nafas
Sebelum sakit : Pasien mngatakan bernafas spontan, tidak
menggunaka alat bantu
Selama sakit : Pasien mengatakan bernafas apontan tidak
menggunakan alat bantu pernafasan
b. Pola makan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mempunyai riwayat
penyakit diabetes melitus sejak 2 tahun yang
lalu tetapi makan tidak dikontrol, makan 3x
sehari dengan menu nasi,sayurdan lauk pauk
habis 1 porsi
Selama sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari
dengan diit cair dari RS makan melalui selang NGT
Status Nutrisi
A. (Antropometri) : BB : 45 kg, TB 165 cm , IMT :
16,52
B. (Biokimia) : Tanggal 26 feb 2018
Hemogoblin 7.0 g/dl (14.00-18.00)
Trombosit 610 10^3 ul/L (150-400)
Leukosit 21.0 10^3/ul (4.10-12.0)
Eritrosit 3.23 10^3/ul 4.50-5.50)
Hematrokrit 22% (40.0-48.0
C. (Clinical) : pasien tampak kurus
D. (Dietary) : Pasien mendapat diit cair dari Rs
c. Pola minum
Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum air putih 1000
cc dan minum teh  500 cc perhari
 Selama sakit : Pasien mengatakan minum  400 cc air
putih melalui selang NGT
d. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB kadang 2 hari
sekali dengan konsistensi lunak, berwarna
kuning dan berbau khas, BAK7-8 kali
perhari dengan lancar berwarna kuning
jernih dan berbau khas
Selama sakit : pasien mengatakan BAB 2-3 hari sekali
sehari dengan kosistensi lunak berbau khas,
berwarna kuning BAK dibantu
menggunakan Dower catether produksi 
600 cc
e. Pola gerak
Sebelum sakit : pasien mengatakan bergerak walau agak
terbatas dengan bantuan istrinya.
Selama sakit : pasien mengatakan bergerak secara terbatas
serta aktivitas dibantu oleh istriya dan
keluarga, tangan kanan terpasang infus Nacl
20 tpm
Indeks kat2
No Fungsi Mandiri Dibantu
1 Mandi V
2 Berpakaian V
3 Ke toilet V
4 Berpindah V
5 Kontinen BAB/BAK V
6 Makan V
Kesimpulan : Indeks katz G (ketergant8ungan untuk semua
fungsi)
f. Pola pemeriksaan postur tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan jarang berolahraga,
pasien mengatakan kontrol penyakit DM ke
RSI
 Selama sakit : pasien mengatakan selama di rawat hanya
berbaring di bed dan duduk-duduk sebentar
di atas bed.
g. Pola berpakaian dan kebersihan tubuh
Sebelum sakit :pasien mengatakan mandi 1 x
sehari,menggosok gigi 1 x sehari
menggosok gigi 2 kali sehari ganti pakaian 2
kali sehari denganmandiri
Selama sakit : pasien mengatakan mandi dengan sibin 2 x
sehari,menggosok gigi 1 kali sehari, ganti
pakaian 1 kali sehari dan harus dengan
bantuan
h. Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur siang kurang
lebih satu jam dan tidur malam kurang
lebih 8 jam perhari dengan
Selama sakit : pasien mengtakan tidur siang 2 jam sehari
dan tidur malam 7- 8 jam perhari dan
kadang terbangun.
i. Pola menghindari bahaya
Sebelum sakit : pasien mengatakan selama menderita DM
rutin kontrol ke RSI tetapi makan dan
minum tidak dikontrol
Selama sakit : pasien mengtakan minum obat secara
teratur sesuai dengan resep dari dokter
untuk mencegah penyakitnya bertambah
parah tidur dengan pengaman bed harus
dinaikan
Kemungkinan jatuh
No Modifikasi skala morse Skor
1 Riwayat jatuh Tidak 0
2 Mempunyai diagnose skunder Ya 15
3 Menggunakan alat bantu : Berpengaman Ya 0
4 Terpasang infus Ya 20
5 Gaya berjalan : Lemah Ya 0
6 Status mental :Orientasi terhadap kemampuan Ya 0
 Keterangan : a.skor 0 – 24 : Resiko Rendah
b.skor 25 – 50 : Resiko Sedang
c.7/50 : Resiko Tinggi
Kesimpulan : Resiko sedang jatuh (35)
j. Pola beribadah
Sebelum sakit : pasien mengatakan kadang sholat kadang
tidak sholat
Selama sakit : pasien mengatakan tidak sholat sholat
karena tidak dapat membersihkan diri
k. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi
dengan keluarga dan tetangga keluargaserta
kerabat menggunakan bahasa jawa
Selama sakit : pasien mengtakan hanya dapat
berkomunikasi dengan keluarga ,sahabat dan
tetangga dan tetangga ya ng datang
menjenguk serta tim medis yang merawat
l. Pola Bekerja
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak bekerja dan
beraktivitas semampunya.
Selama sakit : pasien mengatakan tidak dapat melakukan
aktivitas seperti sehari-hari Karena harus
dirawat
m. Pola Rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan jarang rekreasi, hiburan
dirumah hanya berkumpul dengan tentangga
dan menonton TV
Selama sakit : pasien mengatakan hiburan selama di
rumah sakit hanya keluarga dan tetangga
yang menjenguk
Skor Mini Metal
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapakah hari ini ? V
2 Hari apakah ini? V
3 Apak nama tempat ? V
4 Berapakah no.telp anda? V
5 Berapakah usia anda? V
6 Kapan anda lahir? V
 7 Siapa nama presiden sekarang ? V
8 Siapa presiden sebelumnya?\ V
9 Siapakah nama ibu anda sebelum V
menikiah ?
10 10 – 3 =…..? V
Kesimpulan : Baik (salah 0 -2 )
n. Pola Belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat segala
sesuatu informasi dari tim medis karena
sudah sering dirawat di RS dan sering
kontrol ke RS
Selama sakit : pasien mengatakan informasi dari tim
medis yang merawat
5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan labolaturium tanggal 26 feb 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi
Hemogoblin 7.0 mg/dl 14.00-18.00
Hematrokit 22.0 % 40.00-48.00
Leukosit 21.0 10^3/ul 4.0-12.0
Trombosit 610 10^3/ul 150-400
Eritrosit 3.23 10^3/ul 4.50-5.50
Hitung jenis
Granuloosit 83.9 % 50.0-80.0
Limfosit 12.4 % 20.5-51.1
Monosit 4 % 2-9
MCV 61.8 U^3 80.3-103.4
MCH 21.7 Pg 26.0-34.4
MCHC 31.8 g/dl 31.8-36.0
Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
Ureum 123 Mg/dl 10-50
Creatinin 3.22 Mg/dl 0.60-1.10
Fungsi Hati
SGOT 21 0-50
SGPT 10 0-50
GDS 265 Mg/dl <180
HbsAg Non Non reaktif
reaktif

Data focus
Data subjektif
  Pasien mengatakan lemas
 Pasien mengatakan nyeri
P  Ulkus DM
Q tajam
R kaki kiri
S 4
T hilang timbul
 Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Dm sejak
2 tahun yang lalu tetapi makan tidak dikontrol
 Keluarga pasien mengatakan terpasang selang makan,
keluarga pasien mengatakn tidak nafsu makan dan lemas
 Pasien mengatakan terdapat luka pada kaki kiri luka
berbau, bernanah dan rembes sampai keluar
Data objektif
 Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmgH
N : 88 x /menit
S : 36,30 C
RR : 21 x /menit
 Konjuntiva anemis
 Ekspresi kadang meringis
 Indeks katz G( ketergantungan untuk semua fungsi)
 Terdapat luka pada kaki kiri, luka bernanah, berbau
 Pemeriksaan lab pada tanggal 26 feb 2018
Hemogoblin 7.0 g/dl (14.00-18.00)
Trombosit 610 10^3 ul/L (150-400)
Leukosit 21.0 10^3/ul (4.10-12.0)
Eritrosit 3.23 10^3/ul 4.50-5.50)
Hematrokrit 22% (40.0-48.0
 Pasien tampak terpasang NGT, ddit lunak dari RS habis 1
porsi
Antropometri :
TB : 165 cm
BB : 45 Kg
IMT : BB/TB (m)2 = 16,52 ( Kurang)
6. Analisa Data
N Data Problem Etiologi
o
1 Data subjektif : Keridakseimbang Intake yang
-Pasien mengatakan
an nutrisi kurang tidak
lemas
dari kebutuhan adekuat
- Pasien mengatakan
 mempunyai riwayat tubuh
penyakit Dm sejak 2
tahun yang lalu tetapi
makan tidak dikontrol
-Keluarga pasien
mengatakan terpasang
selang makan,
keluarga pasien
mengatakn tidak nafsu
makan dan lemas
Data Ojektif
-Konjuntiva anemis
Pasien tampak
terpasang NGT, ddit
lunak dari RS habis 1
porsi
Antropometri :
TB : 165 cm
BB : 45 Kg
IMT : BB/TB (m)2 =
16,52 ( Kurang)
Hemogoblin 7.0
g/dl(14.00-18.00)
2 Data Subjektif Gangguan Gangguan
- Pasien mengatakan
integritas jaringan sirkulasi
terdapat luka pada
kaki kiri luka berbau,
bernanah dan rembes
sampai keluar
Data objektif
-Terdapat luka pada
kaki kiri, luka
bernanah, berbau
Leukosit 21.0 10^3/ul
(4.10-12.0)
 3 Data Subjektif : Intoleransi Kelemahan
Pasien mengatakan
Aktivtas umum
lemas
Pasien mengatakan
nyeri
P  Ulkus DM
Q tajam
R kaki kiri
S 4
T hilang timbul
Data Objektif
-Konjuntiva anemis
Ekspresi kadang
meringis
Indeks katz
G( ketergantungan
untuk semua fungsi)
Hemogoblin 7.0
g/dl(14.00-18.00)
Pasien tampak
berbaring di bed

B. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Taggal Tanggal paraf
ditemukan teratasi
1 Ketidakseimbangan 26 feb 2018 28 feb 2018 Tri
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
intake tidak adekuat
2 Gangguan integritas 26 feb 2018 28 feb 2018 Tri
jaringan b.d gangguan
sirkulasi
3 Intoleransi aktivitas b.d 26 feb 2018 28 feb 2018 Tri
kelemahan umum

C. Interferensi Keperawatan
Tanggal No Tujuan dan kriteria Intervensi Paraf
Dx Hasil
26 feb 1 Setelah dilakukan 1. kaji pola makan Tri
2018 tindakan keperawatan klien
2. anjurkan makan
selama 3x24 jam
sedikit tapi sering
nutrisi dapat terpenuhi
3. anjurkan makan
dengan kriteria hasil :
selagi hangat
-intake adekuat
4. berikan
-nafsu makan baik
- BB stabil/ tidak makanan sesuai
terjadi penurunan BB toleransi dan diit
5. jelaskan
pentingnya nutrisi
bagi tubuh
6. kolaborasi
dengan ahli gizi

12 sep 2 Setelah dilakukan 1 kaji luka Tri

2. monitor tanda
2017 tindakan keperawatan
gejala infeksi
selama 3x24 jam
3. brsihkan area
diharapkan ganguan
sekitar luka dan
integritas jaringan
menggunakan
teratasi dengan
peralatan yang
KH :
-perfusi jaringan baik steril
-luka menunjukkan 4. ganti balutan
perkembangan yang sesuai program
5. kolaborasi
baik
-tidak terdapat tanda- dengan dokter
tanda infeksi untuk pemberian
terapi antibiotik
12 sep 3 Setelah dilakukan 1.kaji tanda-tanda Tri
2017 tindakan selama 3x24 vital klien
2.kaji aktivitas
jam diharapkan
dirs. Yang dapat
intoleransi dengan
 kriteria hasil : dialakukan klie.
-Berpartisipasi dlm 3.bantu klien
ADL tanpa disertai memilih aktivitas
peninagkatan TTV seuai dengan
-melakukan ADL
kemampuan fisik
secara mandiri 4.bantu klien untuk
-TTV dalam rentang
membuat jadwal
normal
latihan di waktu
luang

D. Implementasi keperawatan.
Tanggal No Implementasi Respon paraf
/jam
Dx
26/2/18 1 Mengkaji kelhan klien DS : keluarga pasien Tri
dan mengkaji riwayat mengatakan kalau
penyakit klien, riwayat berbicara harus keras
penyakit keluarga karena pasien mengalai
gangguan pendengaran
DO : pasien tampak
menjawab pertanyaan
dibantu keluarga
08.00 2 Menambahkan perlak DS : keluarga pasien Tri
pada kaki yang luka mengatakan terima
kasih
DO : perlak tampak
dipasang di bawah kaki
pasien
08.30 2 Melakukan perawatan DS : pasien mengatakan Tri
luka luka terasa sakit
DO : luka tampak
mengeluarkan nanah,
berbau dan sedikit
menghitam
10.10 3 Menkaji tanda-tanda DS : pasien mengatakan Tri
 vital masih lemes dan badan
terasa demam
DO : TTV
TD : 110/60 S 37,8
N : 84 RR 20
11.00 1 Menyuntikkan obat DS : Pasien mengatakan Tri
dengan SC berupa bersedia untuk disuntik
DO : novorapid tampak
novoraid 10 unit
masuk dengan SC
masuk 10 unit
12.00 1,2 Memberikan obat berupa DS : pasien Tri
anemolat, bicnat dan mmengatakan mau
prorenal mlalui selang munum obat
DO : diit tampak masuk
NGT dan memberikan
melalui selang NGT
Diitnya
dan setelah itu obat
masuk melalui selang
NGT
14.00 1,2,3 Memberikan obat berupa DS : pasien mengatakan Tri
meropenem dan sanexan mau disuntik
DO : obat masuk
melalui selang IV
melalui selang IV
1,2,3 Mengganti flabot infus DS : pasien mengatakan Perawat
dengan tranfusi darah 1 mau diganti
DO : darah tampak
colf
terpasang di tangan
kanan dengan 20 tpm
16.00 Memberikan obat oral DS : pasien mengataka Perawat
berupa prorenal iya
DO : obat tampak
masuk melalui selang
NGT
16.30 1 Menyuntikkan obat DS : pasien mengatakn Perawat
berupa novorapid 10 unit bersedia
DO : novorapid ampak
masuk melalui SC
 dengan 10 unit
22.00 Memberikan obat berupa DS : pasien mengatakan Perawat
pimpitor, sanexan mau disuntik
DO : obat tampak
meropenem melalui IV
masuk melalui selang
dan lantus melalui SC
IV dan SC
dengan 10 unit
27/2/18 1,2 Menyuntikkan obat DS : pasien mengatakan Perawat
berupa sanexan dan iya
DO : obat tampak
meropenem melalui IV
masuk melalui selang
novorapid melalui SC
IV, melalui SC dan
dan Anemolat, bicnat dan
melaui oral
prorenal melalui Oral
10.00 Memberikan obat oral Ds : pasien mengatakan Perawat
berupa prorenal dan iya
Do : obat tampak
pumpitor melalui IV
masuk melalui selang
NGT
14.00 Menyuntikan obat Ds : pasien mengatak Perawat
berupa meropenem dan iya
DO : obat tampak
sanexan melalui IV
masuk melalu selang IV
16.00 Memberikan air sibin Ds : pasien mengatakan Tri
terima kasih
Do : Pasientampak
dsibin oleh istrinya
16.05 1,2,3 Menyuntikan obat Ds: pasien mengatakan Tri
novorapid 10 unit dengan bersedia
Do : obat tampak
SC dan obat ora berupa
masuk melalui SC dan
prorenal
NGT
16.30 3 Membantu mobilisasi DS : pasien mengatakan Tri
duduk ingin duduk sebentar
Do : pasien tampak
duduk sebntar dan
berbaring kembali
17.00 Mengganti flabot Nacl Ds : keluarga pasien Tri
mengatakan infusnya
habis
Do : terpasang infus
Nacl dengan 20 tpm
18.00 2 Mengajarkan cuci tangan Ds : pasien mengatakan Tri
6 langkah besok pagi diajari lagi
Do : pasien tampak
mempraktikkan cara
cuci tangan
22.00 Menyuntikobat berupa Ds : pasien mengatakan Perawat
meropenem, sanexan dan bersedia
Do : obat masuk
lantus 10 unit
melalui melalu Iv dan
SC
28/2/18 Memberikan obat berupa Ds : pasien mengatakan Perawat
meropenem dan sanexan mau disuntik
Do : obat tampak
melalui IV, Novorapid
masuk melalui selang
melalui SC dan obat
Iv, melalui Sc dan
berupa Anemolat, Bicnat,
melalui selang NGT
prorenal
10.00 Memberikan obat berupa Ds : pasien mengatak Perawar
pumpitor melalui IV dan iya
Do : obat tampak
prorenal melalui selang
masuk melalui selang
NGT
NGT dan selang IV
14.00 Menyuntikkan obat Ds : pasien mengatakan Perawat
berupa meropenem dan bersedia
Do : obat tampak
sanexan melalui IV
masuk melalui selang
IV
16.00 3 Mengobservasi tanda- Ds : pasien mengatakan Tri
tanda vital bersedia
Do : tanda-tanda vital
Td 110/80 S 26,5
 N 68 RR 18
16.00 Membagikan air sibin Ds : pasien mengatakan Tri
terima kasih
Do : pasien tampak
disibin oleh istrinya
16.05 Menyuntikkan obat Ds : Pasien mengatakan Tri
berupa novorapid bersedia disuntik
Do : obat ampak masuk
melalui Sc dan
memberika obat berupa
prorenal serta mengganti
flabot infus
17.00 Menanyakan keluhan Ds : pasien mengatakab Tri
lemas berkurang
Do : pasien tampak
dudu
Menganjurkan pasien Ds : pasien mengatakan Tri
untuk menagtur pola makan akan dikontrol
Do : pasien dan
makan
keluarga tampak
memperhatikan ketika
dijelaskan

E. Evaluasi
Tanggal No Evaluasi Paraf
Dx
28 feb 1 Subjektif Tri
-Pasien mengatakan selang makan sudah
2018
dilepas
-Pasien mengatakan makan dengan menu diit
dari Rs
Objektif
BB 45 kg
TB 165
Asessment:
Gangguan pertukaran gas b.d
Nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi
 sebagian
Planning :
Intervensi dilanjjtkan
28 feb 2 Subejktif: Tri
-Pasien mengatakan luka pada kaki sedikit
2018
nyeri
Objektif
Luka tampak mengeluarkan cairan darah
setelah dilakukan debridement, dan masih
rembes, bau berkurang
Asessment :
Gangguan integritas jaringa teratasi sebagian
teratasi sebagian
Planning :
Intevensi dilanjutkan
14 3 Subjektif Tri
-pasien mengatakan lemes berkurang
september
Objektif :
Pasien tampak duduk
Pasien tampak makan dengan mandiri
Assesment :
-Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
Planning :
Intervensi dilanjurkan