BAB 2

TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian Data

Tanggal pengkajian : 23 Januari 2015, pukul 08.15 WIB
Tempat pengkajian : BPM Ny. Eny Wahyuni, S.ST
2.1.1. Data Subyektif
1. Biodata Istri Suami
Nama : Ny. F Tn. H
Umur : 17 tahun 27 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Pedagang sayur
Penghasilan :- Rp. 1.000.000/bulan
Umur menikah : 16 tahun 26 tahun
Lama/berapa kali menikah : 1 tahun/1 kali 1 tahun/1 kali
Alamat : Plumpung, Magetan
2. Keluhan Utama
Tidak ada keluhan, kunjungan ke 10
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu tidak pernah menderita penyakit gejalanya seperti batuk lama, dan
lebih dari satu bulan (TBC), mata kuning, perut sebelah kanan sakit bila
ditekan, kencing berwarna kuning kecoklatan seperti teh, (Hepatitis),
jantung berdebar-debar, mudah lelah, berkeringat pada malam hari
terutama telapak tangan (jantung), nafsu makan berkurang, berat badan
berkurang drastis, mudah sakit dan lama sembuhnya (HIV/AIDS), sering
kencing, banyak makan dan minum (DM), mudah lelah, konjungtiva
palpebra pucat (Anemia), penyakit tekanan darah tinggi (Hipertensi), bila
terluka darah sulit membeku (Haemofili), keputihan yang berbau, gatal,
 berwana hijau kekuningan dan nyeri saat kencing atau keluar nanah
(PMS).
b. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu saat ini dalam keadaan sehat
c. Riwayat kesehatan Keluarga
Dalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit
seperti batuk yang lama, berdahak dan keluara darah serta berkeringat
pada malam hari (TBC), nafsu makan berkurang, kencing berwarna
kuning kecoklatan seperti teh, mata kuning (Hepatitis), nafsu makan
berkurang, berat badan berkurang drastis, mudah sakit dan lama
sembuhnya (AIDS), sering kencing, banyak makan dan minum (DM),
mudah lelah, konjungtiva palpabrae pucat (Anemia), penyakit tekanan
darah tinggi (Hypertensi), bila terluka darah sulit membeku
(Haemofili), neyri dada, mudah lelah dan jantung berdebar-debar
(Jantung), sesak nafas dan terdengar suara saat bernafas (Asma),
keputihan yang berbau, gatal, berwana hijau kekuningan dan nyeri saat
kencing nanah (PMS) dan keluarga ibu tidak mempunyai binatang
peliharaan kucing di rumah (TORCH). Tidak ada riwayat keturunan
kembar dan cacat bawaan.
4. Riwayat Kebidanan
a. Haid
Ibu haid pertama umur 12 tahun, siklus ± 28 hari dan teratur, lama haid
7 hari, jumlah darah ± 50cc. Warna merah, konsisitensi encer, sebelum
haid keputihan, tidak berbau, dan tidak gatal, selama haid ibu
mengalami keluhan rasa nyeri (disminore) HPHT : 26-04-2014
HPL: 01-02-2015
b. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu hamil kedua usia 9 bulan, ibu telah memeriksakan diri tiap bulan
rutin di bidan. Pada TM I ibu sering mual muntah tapi sudah hilang
pada kehamilan 5 bulan. Ibu mulai pergerakan anak 5 bulan yang lalu,
ibu sudah mendapat TT5, ibu mendapat tablet Fe, kalsium, vitamin
 selama hamil dan ibu telah melaksanakan anjuran bidan mengenai gizi
ibu hamil dan tablet Fe tidak diminum karena mual.
c. Riwayat kehamilan yang lalu
Ibu mengatakan kehamilan yang pertama abortus usia 6 minggu
dikuretase oleh dokter obgyn di RSIA.
5. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum hamil, makan 3x sehari, porsi sedang terdiri dari nasi, lauk
(tempe, kadang telur dan ayam), sayur (kangkung, bayam, sawi)
dimakan selang-seling minum air putih 6 – 7 gelas sehari.
Selama hamil, makan 3x sehari, porsi agak banyak terdiri dari nasi, lauk
(tahu, tempe, telur, ayam), sayur (kangkung, bayam, sawi) buah setiap
hari (pisang, jeruk,pepaya) dimakan selang-seling,minum air putih 6 – 7
gelas sehari, minum susu ibu hamil 1x/ hari pada pagi hari.
b. Eliminasi
Sebelum hamil, BAB 1x/hari konsistensi lunak, tidak ada keluhan.
BAK 4– 5 kali sehari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan.
Selama hamil, BAB teratur 1x/hari konsistensi lunak, tidak ada
keluhan. BAK 8x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan.
c. Personal hygiene
Sebelum hamil, ibu mandi 2x/hari, menggosok gigi 2x/hari, keramas 2-
3x seminggu, ganti baju dan pakaian dalam setiap kali mandi, cara
cebok dari depan ke belakang setiap kali BAB/BAK.
Selama hamil, ibu mandi 2x/hari, menggosok gigi 2x/hari, keramas 2-
3x seminggu, ganti baju dan pakaian dalam setiap kali mandi, cara
cebok dari depan ke belakang setiap kali BAB/BAK.
d. Istirahat dan tidur
Sebelum hamil, Istirahat teratur, siang mulai pukul 13.00 – 15.00 WIB
tidak ada gangguan, istirahat malam pukul 21.30 – 05.00 WIB.
Selama hamil, Istirahat teratur, tidur siang mulai pukul 13.30 – 15.00
WIB tidak ada gangguan, istirahat malam pukul 21.00 – 05.00 WIB.
 e. Aktifitas
Sebelum hamil, Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga setiap harinya
seperti memasak, menyapu, dan mencuci.
Selama hamil, Ibu melakukan aktifitas seperti biasa, menyapu,
memasak, dan mencuci namun ibu mengurangi aktifitas yang berat
seperti mengangkat benda-benda berat. Ibu tidak melakukan senam
hamil karena tidak mendapat penyuluhan senam hamil dari bidan.
f. Rekreasi
Sebelum hamil, Ibu tidak pernah rekreasi secara khusus hanya nonton
TV, dan berkunjung ke rumah tetangga.
Selama hamil, Ibu hanya dirumah nonton TV dan jalan-jalan pagi
disekitar rumah.
g. Kehidupan seksual
Sebelum hamil, Ibu melakukan hubungan seksual dengan suami 2x
seminggu. Selama hamil, Ibu melakukan hubungan seksual dengan
suami sebulan 2x tidak ada keluhan.
h. Riwayat ketergantungan
Sebelum dan selama hamil ibu tidak mempunyai ketergantung,
merokok, minum-minuman keras, Di dalam keluarga ibu tidak ada
pecandu narkoba tetapi suami merokok. Ibu tidak terbiasa minum kopi,
hanya teh manis pada sore hari. Ibu juga tidak terbiasa minum jamu
gendong.
i. Latar belakang sosial
Sebelum dan selama hamil ibu tidak ada pantangan makanan. Ibu dan
keluarga tetap melakukan adaptasi istiadat yang tidak merugikan untuk
kehamilannya, ibu juga tidak pernah melakukan pijat perut ataupun
minum jamu.
j. Psikososial dan spiritual
Ibu mengatakan kehamilannya yang kedua mendapatkan dukungan
psikis dari keluarganya. Ibu juga sangat senang menyambut kelahiran
anaknya. Ibu juga mempercayakan bidan sebagai pemeriksa kehamilan
 dan penolong persalinan nanti. Ibu dan keluarga selalu berdo’a agar
diberi kemudahan, kelancaran dan keselamatan dalam persalinan nanti
juga untuk lkeselamatan bayinya.
2.1.2 Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik, kesadaran composmentis, badan pendek, kecil,
postur tubuh lordosis, cara berjalan normal.
2. Tanda-tanda vital
T : 100/80 mmHg N: 80 x/menit S: 36,50C P: 20 x/menit
TB = 149 cm
BB sebelum hamil = 42 kg
BB periksa 1 minggu yang lalu = 59,5 kg
BB sekarang = 59 kg
LILA = 24 cm
3. Pemeriksaan fisik
Kepala
Tidak ada benjolan, rambut bersih, sembab, tidak pucat, penyebaran merata,
tidak mudah dicabut.
Muka
Tidak sembab, tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum
Mata
Simetris, sklera putih, konjungtiva palpebra agak pucat.
Hidung
Bersih, tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Mulut
Bersih, tidak ada sariawan, gigi bersih, tidak ada karies gigi.
Telinga
Simetris, tidak ada sekret, pendengaran baik.
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
 Dada
Payudara simetris, tidak ada benjolan, payudara bersih, hiperpigmentasi
areola mammae, papila bersih dan menonjol, tidak ada benjolan abnormal,
keadaan, kolostrum belum keluar saat dilakukan pemencetan.
Abdomen
Tidak ada bekas operasi, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, terdapat
hiperpigmentasi linea nigra, striae albikan.
Genetalia
Vulva bersih, tidak oedem, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini dan
kelenjar skene, tidak ada condiloma akuminata/condiloma matalata.
Anus
Bersih, tidak ada haemoroid.
Ekstremitas
Tangan dan kaki simetris, kuku tidak pucat, kulit tidak ada varices dan
tidak ada oedema.
4. Pemeriksaan khusus
a) TFU Mc Donald : 28 cm
b) TBJ (Johnson-Tausack) : (TFU - 11) x 155
: (28 - 11) x 155 = 2635 gram
c) Palpasi
Leopold I : TFU pertengahan prosesus xiphoideus - pusat. Pada
fundus teraba bagian kurang bundar, lunak, dan kurang
melenting (bokong)
Leopold II : Pada perut sebelah kanan teraba keras, memanjang
seperti papan, perut sebelah kiri teraba bagian kecil
janin (puka)
Leopold III : Pada perut bagian bawah teraba bagian yang keras dan
sulit digerakkan (kepala)
Leopold IV : Divergen, bagian terbesar dari kepala sudah masuk PAP.
d) Auskultasi
 DJJ (+) 11-12-11 = 136 x/menit ,terdengar 3 jari bawah pusat sebelah kanan
bawah, kuat dan teratur.
e) Perkusi
Reflek patella : +/+
5. Pemeriksaan Panggul Luar
a) Distansia Spinarum : 23 cm c) Boudelogue : 20 cm
b) Distansia Cristarum : 28 cm
6. Pemeriksaan penunjang / Laboratorium
a) Hb : 9,6 gr/dL normalnya 11 gr/dL
b) Urine
1) Protein urine (-)
2) Glukosa urine (-)
7. Skor Poedji Rochjati
Masalah / faktor resiko Skor
Skor awal ibu hamil 2
Pernah gagal kehamilan 4
Total 6
( Kehamilan Resiko Tinggi)

2.1.3 Analisa Data

Tanggal 23 Januari 2015
No Diagnosa / Masalah
1. GIIP00010 usia kehamilan
39-40 minggu, janin
tunggal hidup, intra uterin,
situs bujur, habitus flexi,
posisi puka, presentasi
kepala, sudah masuk PAP,
kesan panggul normal.
Data Dasar
DS : Ibu mengatakan hamil kedua. Anak pertama
abortus usia kehamilan 6 minggu kemudian
kuretase ditolong oleh dokter obgyn di
RSIA. Ibu mengatakan pergerakan janin
dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan.
HPHT: 26-4-2014 HPL : 01-02-2015
DO : Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis
Tanda-tanda vital
 T : 100/80 mmHg N: 80 x/menit
S: 36,50C P: 20 x/menit
BB sekarang : 59 kg
LILA : 24 cm
TFU Mc.Donald : 28 cm
TBJ : 2635 gr
Palpasi
Leopold I
TFU pertengahan prosesus xiphoideus - pusat. Pada
fundus teraba bagian kurang bundar, lunak, dan
kurang melenting (bokong)
Leopold II
Pada perut sebelah kanan teraba keras, memanjang
seperti papan, perut sebelah kiri teraba bagian
kecil janin (puka)
Leopold III
Pada perut bagian bawah teraba bagian yang keras
dan sulit digerakkan (kepala)
Leopold IV
Divergen, bagian terbesar dari kepala sudah masuk
PAP.
Auskultasi
DJJ (+) 11-12-11 = 136 x/menit ,terdengar 3 jari
bawah pusat sebelah kanan bawah, kuat dan
teratur.
Perkusi
Reflek patella : +/+
Pemeriksaan Panggul Luar
a) Distansia Spinarum : 23 cm
b) Distansia Cristarum : 28 cm
c) Boudelogue : 20 cm
7. Pemeriksaan penunjang / Laboratorium
a) Hb : 9,6 gr/dL normalnya 11 gr/dL
 b) Urine
1. Protein urine (-)
2. Glukosa urine (-)
2. Anemia Ringan DS : Ibu mengatakan tidak meminum tablet
penambah darah saat hamil muda karena
mual muntah

DO : Konjungtiva agak pucat

Hb : 9,6 gr% / dL

2.2 Diagnosa Kebidanan

GIIP000I0 usia kehamilan 39-40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, situs
bujur, habitus flexi, posisi puka, presentasi kepala sudah masuk PAP, kondisi
jalan lahir normal, keadaan ibu dan janin baik, prognosa baik dengan masalah
anemia ringan.

2.3 Perencanaan
Tanggal 23 Januari 2015 Pukul 08.30 WIB
Tujuan : Keadaan ibu dan janin sejahtera
Kriteria : Kesadaran composmentis
TTV
T : 110/70-130/80 mmHg.
S : 36 – 37,5 ºC
N : 76 – 84 x/menit
R : 16 – 24 x/menit
Kenaikan BB ibu lebih dari ½ kg perminggu
Urine reduksi (-), protein urine (-), Hb ≥ 11 gr%/dL
Tidak ada penyulit :
a) Keluar darah dari jalan lahir
b) Keluar air ketuban sebelum waktunya
c) Kejang
 d) Tidak ada gerakan janin
e) Demam
f) Nyeri hebat di perut
g) Sakit kepala
h) Kaki bengkak
i) Muntah terus – menerus

Janin :
DJJ : frekuensi 120-160x/menit, interval tidak lebih dari 2
denyut, intensitas kuat, irama teratur, sentuh antara TFU :
sesuai usia kehamilan.
Palpasi : situs bujur, presentasi kepala, janin bergerak aktif,
terdapat 10 gerakan dalam waktu 20 menit sampai 2 jam.
Intervensi :
a. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu dan janin dalam keadaan
baik.
R/ Ibu mengerti tentang keadaannya dan lebih kooperatif
b. Diskusikan kebutuhan dasar ibu hamil
R/ Ibu mengingat kembali dan memahami kebutuhannya saat hamil
c. Jelaskan masalah-masalah fisiologis yang sering timbul pada TM III
R/ Pengetahuan ibu bertambah dan mengurangi kecemasan karena masalah
fisiologis yang dialami.
d. Diskusikan dengan ibu tentang tanda-tanda persalinan
1) Mules-mules berlangsung terus-menerus dan semakin meningkat
2) Keluar lendir bercampur darah
3) Keluar cairan ketuban dari jalan lahir
R/ ibu mengetahui dan memahami sehingga ibu dapat segera ke bidan
jika ada tanda persalinan.
2. Masalah I : Anemia ringan sebagai dampak Hb rendah
Tujuan : Ibu mampu meningkatkan kadar Hb
Kriteria : Kadar Hb ≥ 11 gr% / dL
 Konjungtiva merah muda
Intervensi :
a. Jelaskan pada ibu bahwa kadar Hb kurang dari 11 merupakan tanda
kekurangan darah
R/ Mencegah terjadinya perdarahan banyak pada saat melahirkan
b. Anjurkan ibu untuk mengonsumsi tablet Fe
R/ Mempertahankan tingkat kebutuhan darah yang adekuat.
c. Anjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang mengandung tinggi
zat besi seperti bayam, jambu merah, daging dll.
R/ Kebutuhan zat besi banyak terkandung dalam makanan dan dapat
menaikkan kadar Hb yang kurang
d.Anjurkan ibu untuk tidak mengonsumsi makanan seperti semangka,
mentimun, melon.
R/ Makanan seperti mentimun dan semangka dapat menurunkan
tekanan darah
e. Anjurkan ibu untuk memperbanyak minum minimal 8 gelas/hari
R/ Mempertahankan tingkat kebutuhan cairan agar tidak lemas.

2.4 Pelaksanaan
Tanggal 23 Januari 2015 Pukul : 08.45 WIB
Diagnosa GIIP000I0 usia kehamilan 39-40 minggu, janin tunggal, hidup,
intrauterin, situs bujur, habitus flexi, posisi puka, presentasi kepala sudah
masuk PAP, kondisi jalan lahir normal, keadaan ibu dan janin baik, prognosa
baik dengan masalah anemia ringan.
Implementasi
a. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu dan janin dalam
keadaan baik.
b. Menjelaskan masalah-masalah fisiologis yang sering timbul pada TM III
c. Mendiskusikan dengan ibu tentang kebutuhan dasar ibu hamil
d. Mendiskusikan dengan ibu tentang tanda-tanda persalinan
Tanggal 23 januari 2015 pukul 09.00 WIB
Masalah 1 : Anemia ringan
Penyebab : Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi
Implementasi :
a. Menjelaskan pada ibu bahwa kadar Hb kurang dari 11 merupakan tanda
kekurangan darah
b. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi tablet Fe
c. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang mengandung
tinggi zat besi seperti bayam, jambu merah, daging dll.
d. Menganjurkan ibu untuk tidak mengonsumsi makanan seperti
semangka, mentimun, melon.
e. Menganjurkan ibu untuk memperbanyak minum minimal 8 gelas/hari.

2.5 Evaluasi
Tanggal 23 Januari 2015 pukul 09.15 WIB
Diagnosa GIIP000I0 usia kehamilan 39-40 minggu, janin tunggal, hidup,
intrauterin, situs bujur, habitus flexi, posisi puka, presentasi kepala sudah
masuk PAP, kondisi jalan lahir normal, keadaan ibu dan janin baik, prognosa
baik dengan masalah anemia ringan.
S : Ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan oleh bidan seperti
masalah yang sering timbul pada TM III, kebutuhan dasar ibu hamil, dan
tanda-tanda persalinan. Kemudian ibu mau melaksanakan apa yang
dianjurkan oleh bidan.
O: Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan yang diberikan oleh bidan
seperti masalah yang sering timbul pada TM III dan cara mengatasinya,
kebutuhan dasar ibu hamil, dan tanda- tanda persalinan.
A: GIIP000I0 usia kehamilan 39-40 minggu, KU ibu dan janin baik dengan
pengetahuan ibu bertambah tentang masalah yang sering timbul pada
TM III, kebutuhan dasar ibu hamil, dan tanda-tanda persalinan.
P : Anjurkan ibu untuk kontrol lagi tanggal 30 Januari 2015 atau sewaktu-
waktu ada keluhan dan pada saat kunjungan ulang mengevaluasi kadar
Hb ibu, memeriksa TTV, TFU dan keluhan yang mungkin muncul.

2. Tanggal 23 Januari 2015 pukul 09.30 WIB

Masalah : Anemia ringan
S : Ibu mengatakan mengerti tentang penjelasan bahwa kadar Hb kurang
dari 11 merupakan anemia ringan.
O : Ibu dapat menjelaskan kembali penjelasan tentang anemia ringan
yang disebabkan oleh kekurangan zat besi yang telah dijelaskan oleh
bidan.
A : Masalah anemia ringan belum teratasi
P : Anjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang tinggi kandungan
zat besi
Anjurkan ibu untuk mengonsumsi tablet Fe
Anjurkan ibu untuk tidak makan makanan yang menyebabkan tekanan
darah rendah seperti mentimun dan semangka
Motivasi ibu untuk melakukan tindakan yang dianjurkan bidan
Beri kesempatan ibu untuk bertanya hal-hal yang belum mengerti.

Mahasiswa

Dian Chandrawati