BAB II

TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi Stroke
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi ganguan peredaran
darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seorang menderita kelumpuhan atau kematian.
Stroke adalah penyakit gangguan fungsional otak local maupun global
akut dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang
sebelumnya tanpa peringatan, dan dapat sembuh sempurna, sembuh dengan
cacat atau kematian, akibat gangguan aliran darah ke otak akibat perdarahan
ataupun non perdarahan. ( (Junaidi Iskandar, 2002).
Stroke juga bermakna syndrome klinis yang awal timbulnya mendadak,
cepat, berupa defisit neurologis local dan atau global yang berlangsung 24 jam
atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan
oleh gangguan peredaran darah ke otak non traumatic (Kapita Selekta
Kedokteran, 2000).
Stroke dengan defisit neurologis yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan
oleh iskemia atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi
fokal pembulig darah otak yang menyebabkan turunnya suplai oksigen dan
glukosa ke gabian otak yang mengalami oklusi (Hacke, 2003). Munculnya
tanda dan gejala fokal atau global pada stroke disebabkan olehpenurunan
aliran darah ke otak. Oklusi dapat berupa thrombus, embolus, atau
tromboebolus menyebabkan hipoksia sampai anoksia pada salah satu pada
daerah percabangan darah di otak tersebut. Stroke hemorargik dapat berpa
perdarahan intraserebral atau perdarahan subrakhnoid (Bruno et a., 2000).

3
 4

B. Epidemiologi Stroke
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian , diantaranya :
1. Tromobosis
Merupakan bekuan darah dalam pembuluh darah ke otak atau
leher. Arteriosclerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral
adalah penyebab utama thrombosis serebral , yang nerupakan
penyebab paling utama stroke.
Tanda-tanda thrombosis serebral bervariasi. Saklit kepala adalah
awitan yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing,
perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang
tidak dapat dibedakan dari hemoragi intraserebral atau embolisme
serebral. Sevara umum, thrombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-
tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau parestesia pada
setengah tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa
jam atau hari.
2. Embolisme Serebral
Merupakan bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak
atau bagian tubuh yang lain. Abnormalitas patologik pada jantung kiri,
seperti endocarditis infektif, penyakit jantung reumatik, dan infark
miokard, serta infeksi pulmonal, adalah tempat asalnya emboli.
Mungki saja bahwa pemasangan katup jantung prostetik dapat
mencetuskan stroke , karena terdapat peningkatan insiden embolisme
setelah prosedur ini. Risiko stroke setelah pemasangan katup dapat
dikurangi dengan terapi antikoagulan pascaoperasi. Kegagalan pacu
jnatung, fibrilasi atrium, dan kardioversi untuk fibrilasi atrium
merupakan kemungkinan penyebab lain dari emboli serebral dan
stroke. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau
cabang-cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral.
 5

3. Iskemia
Merupakan penurunan aliran darah ke otak, terutama karena kontraksi
atheroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. Manifestasi paling
umum adalah SIS.
4. Hemoragi Serebral
Merupakan pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarah an ke
dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Dapat terjadi dura mater
(hemorargi ekstradural), di ruang subarachnoid (hemorargi
subarachnoid), atau di dalam subtansi otak (hemorargi intraserebral).
Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan
kehilangan sementara atau permanen gerakan, pikiran, memori, bicara, atau
sensasi.
C. Patofisiologi Stroke
Gangguan pasokan aliran darah ke otak dapat terjadi dimana saja di dalam
arteri-arteri yang membentuk sirkulus willisi : arteria karotis interna dan
sistem vetebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila
aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15 atau 20 menit , akan terjadi
infark atau kematian jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak
selalu menyebabkan infark di otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut.
Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai
ke daerah tersebut. Proses patologik yang mendasari mungkin salah satu dari
berbagai proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi
otak. Patologinya dapat berupa :
1. Keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti pada
aterosklerosis dan thrombosis, robeknya dinding pembuluh, atau
peradangan
2. Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya
syok atau hiperviskositas darah
3. Gangguan aliran darah akibat bekuan atau imbolus infeksi yang
berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium
 6

4. Rupture vaskular di dalam jaringan otak atau ruang subarakhnoid

Menurut Lani Sustiyani Syamsir Alam dan Iwan Hadi Broto, dalam
kehudupan sehari- hari otak membutuhkan suplai darah yang konstan dimana
dalam hal ini semua perubahan-perubahan tekanan perfusi dari sistem
sirkulasi sentral dipelihara oleh suatu fenimena auto regulasi. Adanya
gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada
otak melalui empat mekanisme, yaitu :
1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau
penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke bagian
otak tidak adekuat, serta selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-
perubahan iskhematik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian rupa
hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis (infark)
2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan hancurnya darah
ke jaringan (hemorrhage)
3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan
jaringan otak
4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang
interstisial jaringan otak
Konstruksi lokal sebuah arte mulanya hanya menyebabkan sedikit
perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dapat
melampaui batas kritis terjadi pengurangan aliran secara drastis dan cepat.
Akulasi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi perfusi suatu area
dimana jaringan otak normal sekitarnya masih mempunyai pendarahan yang
baik berusaha untuk membantu menyuplai darah melalui jalur-jalur
anastomosis yang ada.
Selanjutnya akan terjadi edema di daerah ini. Selama berlangsungnya
peristiwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi, sehingga aliran darah akan
mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Disamping itu,
reaktivitas serebrovaskular terhadap PCO2 terganggu.
Berkurangnya aliran darah serebral sampai tahap ambang tertentu akan
melalui serangkaian gangguan fungsi neuroral. Bila aliran darah berkurang
 7

sampai di bawah ambang fungsi elektrik, fungsi kortikal terganggu, namun

neuron-neuron masih hidup sampai aliran darah turun di bawah ambang
kerusakan permanen, dan saat itu akan terjadi kerusakan jaringan yang
permanen.
D. Tanda dan Gejala Stroke
Serangan kecil atau awal stroke biasanya diawali dengan menurunnya
daya ingat dan sering mengalami kebingungan secara tiba-tiba dan kemudian
meghilang dalam waktu 24 jam. Selain itu, tanda dan gejala stroke dapat
diamati dari beberapa hal berikut :
1. Adanya serangan neurologis fokal berupa kelemahan atau kelumpuhan
lengan, tungkai, atau salah satu sisi tubuh
2. Melemahnya otot (hemiplegia), kaku, dan menurunnya fungsi motoric
3. Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai
atau salah satu sisi tubuh seperti baal, mati rasa sebelah badan, terasa
kesemutan, rasa perih bahkan seperti rasa terbakar dibagian bawah
kulit
4. Gangguan penglihatan, seperti hanya dapat melihat secara parsial
ataupun tidak dapat melihat secara keseluruhan karena penglihatan
gelap dan pandangan ganda sesaat
5. Menurunnya kemampuan mencium bau maupun mengecap
6. Berjalan menjadi sulit dan langkahnya menjadi tertatih-tatih bahkan
tak jarang mengalami kelumpuhan total
7. Hilangnya kendali terhadap kandung kemih sehingga sering kencing
tanpa disadari
8. Kehilangan keseimbangan, gerakan tubuh tidak terkoordinasi dengan
baik
9. Tidak memahami pembicaraan orang lsain, tidak mampu membaca,
menulis, dan menghitung secara baik
10. Adanya gangguan dan kesulitan dalam menelan makanan maupun
minuman
 8

11. Adanya gangguan berbicara dan sulit berbahasa yang ditunjukkan

dengan bicara yang tidak jelas (rero), sengau, pelo, gagap, Dn
berbicaranya hanya sepatah kata, bahkan sulit memikirkan atau
mengucapkan kata-kata yang tepat
12. Menjadi pelupa (demensia) dan tidak mampu mengenali bagian tubuh
13. Vertigo (kepala pusing) atau perasaan berputar yang menetap sesaat
tidak beraktivitas
14. Kelopak mata sulit dibuka
15. Menjadi lebih sensitive, mudah menangis ataupun tertawa
16. Banyak tidur dan selalu ingin tidur
17. Gangguan kesadaran , pingsan hingga tak sadarkan diri
E. Faktor-faktor Risiko dan Komplikasi Stroke
Menurut Junaidi Iskandar, faktor resiko stroke diantaranya :
1. Faktor resiko yang dapat dikontrol :
a. Hipertensi
b. Diabetes mellitus
c. Merokok
d. Penyakit jantung
e. Obesitas
f. Hypercolestrolemia atau hiperurikemia
g. Hiperkoagulasi (darah mudah menggumpal)
h. Konsumsi alkohol berlebihan
i. Penyalahgunaan obat
j. Gangguan pernapasan saat tidur
k. Pernah terjadi serangan / transient ischemic attack (TIA)
sebelumnya
2. Faktor resiko yang tidak dapat dikontrol :
a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Ras / suku bangsa
d. Kelainan bawaan / herediter
 9

e. Riwayat stroke / TIA sebelumnya

Menurut Sjaifoellah Noer, ada beberapa komplikasi dari stroke, diantaranya :
1. Depresi
Dampak yang menyulitkan penderita dan orang disekitarnya. Oleh
karena itu, keterbatasan akibat kelumpuhan, sulit berkomunikasi sehingga
penderita stroke dapat mengalami depresi
2. Darah beku
Terbentuk pada jaringan yang lumpuh (kaki) dapat mengakibatkan
pembengkakan
3. Radang paru-paru / pneumonia
Dampak stroke dapat memungkinkan penderita kesulitan menelan,
batuk-batuk sehingga cairan terkumpul di paru-paru
4. Decubitus
Saat mengalami stroke usahakan untuk selalu berpindah dan bergerak
secara teratur. Baguan yang biasa mengalami memar adalah panggul,
pantat, kaki, dan tumit. Bila memar ini tidak dirawat bisa menjadi infeksi,
keadaan ini dapat menjadi parah bila berbaring di temoat tidur yang basah.
F. Klasifikasi Stroke
1. Stroke Iskemik / non hemorargik (infark atau kematian jaringan)
Serangan sering terjadi pada usia 50 tahun atau lebih dan terjadi pada
malam hingga pagi hari.
a. Thrombosis pada pembuluh darah otak
b. Emboli pada pembuluh darah otak
2. Stroke Hemorargik (perdarahan)
Serangan sering terjadi pada usia 20-60 tahun dan biasanya timbul
setelah beraktivitas fisik atau karena psikologis (mental).
a. Perdarahan intraserebral (parenchymmatous hemorrhage)
Gejalanya :
1) Tidak jelas, kecuali nyeri kepala hebat karena hipertensi
2) Serangan terjadi pada siang hari, saat beraktivitas, emosi
atau marah
 10

3) Mual atau muntah pada permulaan serangan

4) Hemiparesis atau hemiplegia terjadi sejak awal serangan
5) Kesadaran mneurun dengan cepat dan menjadi koma (65%
terjadi kurang dari ½ jam-2 jam, <2% terjadi setelah 2 jam
– 19 hari)
b. Perdarahan subarachnoid (subarachnoid hemorrhage)
Gejalanya :
1) Nyeri kepala hebat dan mendadak
2) Kesadran sering terganggu dan sangat bervariasi
3) Ada gejala atau tanda meningeal
4) Papilledema terjadi bla ada perdarahan subarachnoid karena
pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau
arteri karotis interna
G. Pemeriksaan Diagnostik Stroke
1. Pemeriksaan klinis melalui anamnesis dan pengkajian fisik (neurologis) :
a. Riwayat penyakit sekarang (kapan timbulnya, lama serangan, gejala
yang timbul)
b. Riwayat penyakit dahulu (hipertensi, jantung, DM, disritmia, ginjal,
pernah mengalami trauma kepala)
c. Riawayat penyakit keluarga (hipertensi, jantung, DM)
d. Aktivitas (sulit beraktivitas, kehilangan sensasi penglihatan, gangguan
tonus otot, gangguan tingkat kesadaran)
e. Sirkulasi (hipertemsi, jantung, disritmia, GGK)
f. Makanan/cairan (nafsu makan berkurang, mual, muntah pada fase
akut, hilang sensasi pengecapan pada lidah, obesitas sebagai faktor
resiko)
g. Neurosensorik (sinkop atau pingsan, vertigo, sakit kepala, penglihatan
berkurang atau ganda, hilang rasa sensorik kontralateral, afasia
motoric, reaksi pupil tidak sama)
h. Kenyamanan (sakit kepala dengan intensitas yang berbeda, tingkah
laku yang tidak stabil, gelisah, ketergantungan otot)
 11

i. Pernafasan (merokok sebagai faktor resiko, tidak mampu meneln

karena batuk)
j. Interaksi sosial (masalah bicara, tidak mampu berkomunikasi)
2. Pemeriksaan penunjang
a. MRI (Magnetic Resonance Imaging) yaitu dapat menunjukkan daerah
yang mengalami infrak atau hemorargik
b. EEG (Elektro Enchepalografi) yaitu dapat memperlihatkan daerah lesi
yang spesifik
c. Ultrasonografi droppler, yaitu untuk mengidentifikasi penyakit
arteriovena
d. Sinar X / foto rontgen , yaitu dapat menggambarkan perubahan
kelenjar lempeng pineal
e. CT Scan, dapat memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia,
dan adanya infark
f. Angiografi serebral, yaitu membantu menemukan penyebab stroke
secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah rutin
b. Gula darah
c. Urine rutin
d. Cairan serebrospinal
e. Analisa Gas Darah (AGD)
f. Biokimia darah
g. Elektrolit
H. Penatalaksanaan Medis Stroke
1. Penatalaksanaan non hemorargik
Dilakukan dengan pedoman 5B, yaitu :
a. Breathing, yaitu harus dijaga agar jalan nafas bebas dan bahwa fungsi
paru-paru cukup baik. Pengobatan dengan oksigen hanya peru bila
kadar oksigen darah berkurang
 12

b. Brain, yaitu edema otak dan kejang-kejang harus dicegah dan diatasi.
Bila terjadi edema otak, dapat dilihat dari kedaan penderita yang
mengantuk, adanya bradikardi atau dengan pemeriksaan funduskopi,
dapat diberikan manitol. Untuk mengatasi kejang-kejang yang timbul
dapat diberikan Dyphenylhydantoin atau Carbamazepin
c. Blood,yaitu pengobatan hipertensi pada fase akut dapat mengurangi
tekanan perfusi yang justru akan menambah iskemik lagi. Kadar
pemberian infus glukosa harus dijaga cukup baik untuk metabolisme
otak. Pemberian infus glukosa harus dicegah karena akan menambah
asidosis di daerah infark yang ini akan mempermudah terjadinya
edema. Keseimbangan elektrolit harus dijaga
d. Bowel, yaitu defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Hindari terjadinya
obstipasi karena akan membuat pasien gelisah. Nutrisi harus cukup,
bila perlu berikan nasogastric tube
e. Bladder, yaitu miksi dan balance cairan harus diperhatikan. Jangan
sampai terjadi retensio urine. Pemasangan kateter bila terjadi
inkontinesia
Adapun farmakoterapi yang dapat diberikan adalah :
a. Diuretika, merupakan golongan obat yang berfungsi untuk
mengeluarkan cairan dari tubuh. Pada kasus stroke pemberian diuretic
bertujuan untuk menurunkan edema serebral
b. Anti koagulan, merupakan obat yang mencegah pembekuan darah.
Pemberian obat ini untuk kasus stroke bertujuan untuk mencegah
memperberat thrombosis dan embolisasi
c. Kostikosteroid, merupakan obat yang beperan dalam pencegahan
proses inflamasi. Dan untuk mengurangi pembengkakan dan
peningkatan tekanan dalam otak
2. Penatalaksanaan stroke hemorargik
a. Terapi stroke hemorargik pada serangan akut
1) Saran operasi diikuti dengan pemeriksaan
 13

2) Masukan klien ke unit perawatan saraf untuk dirawat dibagian

bedah saraf
3) Pentalaksanaan umum dibagian saraf
4) Penatalaksanaan khusus pada kasus :
a) Subarachnoid hemorrhage dan intraventricular hemorrhage
b) Kombinasi antara parenchymatous dan hemorrhage
subarachnoid
c) Parenchymatous hemorrhage
5) Neurologis
a) Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya
b) Control adanya edema yang dapat menyebabkan kematian
jaringan otak
6) Terapi perdarahan dan perawatan pembuluh darah
a) Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis kecil
(1) Aminocaproic acid 100-150 ml% dalam cairan isotonik 2
kali selama 3-5 hari, kemudian 1 kali selama 1-3 hari
(2) Antagonis untuk pencegahan permanen : Gordox dosis
pertama 300.000 IU kemudian 100.000 IU 4x/hari IV :
Contrical dosis pertama 30.000 ATU x 2/hari selama 5-10
hari
b) Natrii etamsylate (Dynone®) 250 mg x 4hari IV sampai 10 hari
c) Kalsium mengandung obat ; rutinium®, vicasolum®,
ascorbicum®
d) Profilaksis vasospasme
(1) Calcium-channel antagonist (nimotop®, 50 ml [10mg/hari
IV diberikan 2 mg/jam selama 10-14 hari])
(2) Awasi peningkatan tekanan darah sistolik klien 5-20mg,
koreksi gangguan irama jantung, tarpi penyakit jantung
komorbid
(3) Profilaksis hipostatik pneumonia, emboli arteri pulmonal,
luka tekan, cairan purulent pada luka kornea, kontraksi otot
 14

dini. Lakukan perawatan respirasi, jantung,

penatalaksanaan cairan dan elektrolit, control terhadap
tekanan edema jaringan otak dan peningktana TIK,
perawatan klien secara umum, dan pentalaksanaan
pencegahan komplikasi
(4) Terapi infus, pemamtauan AGD, tromboembolisme arteri
pulmonal, keseimbangan asam basa, osmolarotas darah dan
urine, pemeriksaan biokimia darah
(5) Berikan dexason 8+4+4+4 mg IV (pada kasus tanpa DM,
perdarahan internal, hipertensi maligna) atau osmotik
diuertik (2 hari sekali Rheugloman® (manitol) 15% 200 ml
IV diikuti oleh 20 mg Lasix® minimal 10-15 hari
kemudian)
7) Control adanya edema yang dapat menyebabkan kematian
jaringan otak
8) Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya
b. Perawatan umum klien dengan serangan stroke akut
1) Pengaturan suhu, atur suhu ruangan menjadi 18-20o C
2) Pemantauan keadaan umum klien (EKG, nadi, saturasi O2,
PO2,PCO2
3) Pengukuran suhu tubuh tiap 2 jam
Pencegahan Stroke :
a. Hindari merokok, kopi, alkohol
b. Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal (cegah
kegemukan)
c. Batasi intake garam bagi penderita hipertensi
d. Batasi makanan kolesterol dan lemak (daging, durian, alpukat,
keju,dll)
e. Pertahankan diet dengan menu gizi seimbang (banyak makan buah dan
sayuran)
f. Olahraga yang teratur
 15

Penanganan Dan Perawatan Stroke Di Rumah :

a. Berobat secara teratur ke dokter
b. Jangan menghentikan atau mengubah da menambah dosis obat tanpa
petunjuk dokter
c. Minta bantuan petugas kesehatan atau fisioterpi untukmemulihkan
kondisi tubuh yag lemah atau lumpuh
d. Perbaiki kondisi fisik dengan latihan teratur di rumah
e. Bantu kebutuhan klien
f. Motivasi klien agar tetap bersemangat dalam latihan fisik
g. Periksa tekanan darah secara teratur
h. Segera bawa klien ke dokter atau rumah sakit jika timbul tanda dan
gejala stroke
I. Asuhan Keperawatan Teoritis Stroke
1. Pengkajian
a. Perubahan sensasi
b. Perubahan pergerakan
c. Defisit neurologis yang menandakan adanya edema atau perdarahan
serebral
d. Perubahan neurologis melalui pengkajian GCS
e. Riwayat penyakit masa lalu (riwayat hipertensi atau adanya gangguan
pada katup jantung)
f. Tanda vital
g. Perubahan fungsi sensorik, motoric, pupil, kesulitan bernafas,
perkembangan visual, afasia
h. Hemiplegia, aktivitas
2. Diagnosis keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan
ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane
alveolar-kapiler. Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan sulit bernapas, sesak napas
 16

DO :
1) gangguan visual
2) penurunan karbondioksida
3) takikardia
4) tidak dapat istirahat
5) somnolen
6) irritabilitas
7) hipoksia
8) bingung
9) dyspnea, perubahan warna kulit (sianosis, pucat)
10) hipoksemia dan hiperkarbia
11) frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan abnormal
12) sakit kepala saat bangun tidur
13) diaphoresis
14) pH darah arteri abnormal
15) mengorok/stridor
b. Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan tekanan intracranial. Ditandai dengan :
DS :
Keluarga mengatakan klien tidak sadar
DO :
1) Perubahan tingkat kesadaran
2) Gangguan atau kehilangan memori
3) Defisit sensorik
4) Perubahan tanda vital
5) Perubahan pola istirahat
6) Kandung kemih penuh
7) Gangguan berkemih
8) Nyeri akut atau kronis
9) Demam
10) Mual
 17

11) Batuk
12) Perubahan refleks
13) Perubahan kekuatan otot
14) Perubahan visual
15) Kejang
16) Pergerakan tak terkontrol
c. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan
neurovascular. Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan sulit bergerak
DO :
1) Kelemahan
2) Parestesia
3) Paralisis
4) Tidak mampu
5) Kerusakan koordinasi
6) Keterbatasan rentang gerak
7) Penurunan kekuatan otot
d. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan gangguan
sirkulasi serebral. Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakn sulit bicara
DO :
1) Disartria
2) Afasia
3) Kata-kata tidak dimengerti
4) Tidak memahami bahasa lisan dan tulisan
e. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan paralisis,
hemiparesis, quadriplegia. Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan badan lumpuh sebagian taua seluruhnya
 18

DO :
1) Klien bedrest
2) Perubahan tanda vital
3) Penurunan tingkat kesadaran
4) Kerusakan anggota gerak
f. Resiko penuruan curah jantung yang berhubungan dengan kerusakan
pada jaringan otak. Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan jantun berdebar-debar
DO:
1) Perbuahan irama jantung (aritmia, takikardia, braikardia)
2) Perubahan preload ( distensi vena jugularis, kelelahan, edema,
murmur, peningkatan dan penurunan tekanan vena pusat (CVP),
peningkatan dan penurunan tekanan pulmonal (PAPW), dan
penambahan berat badan
3) Perubahan afterload (kulit dingin, sesak napas atau apnea, oliguria,
pengisian kapiler lambat, penurunan nadii perifer, perubahan TD,
penurunan dan peningkatan resistensi pembuluh sistemik (SVR),
penurunan dan peningkatan PVR, dan perubahan warna kulit)
4) Perubahan kontraktilitas (crackles, batuk, rthopnea, CO>4 l /menit,
CI <2,5 l /menit, penurunan hantraan paksi S VI (VSWI), terdapat
suara S3 dan S4
g. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke yang berhubungan
dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan , perawatan,
pengobatan stroke di rumah. Ditandai dengan :
DS :
Klien dan/ atau keluarga akan menanyakan masalah kesehatan
DO :
1) Sulit mengikuti petunjuk
2) Tidak melakukan pemeriksaan secara akurat
3) Kurang mengenal masalah
 19

4) Kurang dpaat mengingat

5) Salah menginterpretasikan informasi
6) Keterbatasan pengetahuan
7) Tidak tertarik belajar
8) Tidak familiar terdahap sumber-sumber informasi
h. Resiko cedera yang berhubungan dengan paralisis. Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan mengalami kelumpuhan anggota gerak
DO :
1) Hemiplegia
2) Klien dengan bantuan atau menggunakan alat bantu
3) Berjalan lamban
i. Resiko aspirasi yang berhubungan dengan kehilangan kemampuan
menelan. Ditandai dengan :
DS :
Klien/ keluarga mengatakan klien sulit menelan
DO :
1) Batuk saat menelan
2) Dyspnea
3) Bingung
4) Penurunan PaCO2
j. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan sekunder terhadap
paralisis. Ditandai dengan :
DS :
Klien/ keluarga mengatakan sulit menelan
DO :
1) Klein menunjukkan ketidakadekutan nutrisi
2) Terjadinya penurunan BB 20% atau lebih dari berat badan ideal
3) Konjungtiva anemis
4) Hb abnormal
 20

5) Sulit membuka mulut

6) Sulit menelan
7) Lidah sulit digerakkan
k. Gangguan proses pikir yang berhubungan dengan aliran darah serebral,
gangguan sensasi, dan kegagalan interpretasi terhadap rangsangan
lingkungan. Ditndai dengan :
DS :
Klien mengatakan gangguan konsentrasi
DO :
1) Penurunan kesadaran
2) Abnormal GCS
3) Penurunan agitasi
4) Kurang kooperatif
5) Gangguan memori
6) Gangguan bahasa
7) Labil
8) Gangguan persepsi
9) Perubahan gambaran diri
10) Perubahan sensasi
11) Perubahan pandangan
12) Perubahan mobilitas
3. Rencana tindakan keperawatan
No
Tujuan dan kriteria
Dx. Intervensi Rasional
hasil
Kep
1 Setelah dilakukan a. Istirahatkan a. Posisi semifowler
intervensi selama klien dengan membantu dalam
1x24 jam, gangguan posisi ekspansi otot-otot
pertukaran gas semifowler pernapasan
teratasi dengan dengan pengaruh
 21

kriteria : gravitasi
a. Klien akan
merasa nyaman b. Pertahankan b. Oksigen sangat
b. Klien oksigenasi penting untuk
mengatakan NRM 8-10 reaksi yang
sesak berkurang l/mnt memelihara suplai
dan dapat ATP. Kekurangan
membandingkan oksigen pada
dengan keadaan jaringan akan
sesak pada saat menyebabkan
serangan (onset) menyebabkan
yang berbeda lintasan
waktu metabolisme yang
c. TD dalam batas normal dengan
normal : akibat
1) Bayi : 90/60 terbentuknya
mmHg asam laktat
2) 3-6 th : 110/70 (asidosis
mmHg metabolik) ini
3) 7-10 th : akan bersama
120/80 mmHg dengan asidosis
4) 11-17 th : respiratorik akan
130/80 mmHg menghentikan
5) 18-44 th : metabolisme.
140/90 mmHg Regenerasi ATP
6) 45-64 th : akan berhenti
150/95 mmHg sehingga tidak ada
7) >65 th : lagi sumber
160/95 mmHg energy yang terisi
Nadi dalam batas dan terjadi
normal : kematian
 22

1) Janin :
120/160 x/mnt c. Observasi tanda c. Nomalnya TD
2) Bayi : 80- vital tiap jam akan sama dengan
180x/mnt atau sesuai berbagai posisi.
3) Anak : 70-140 respon klien Nadi menandakan
x/mnt tekanan dinding
4) Remaja : 50- arteri. Nadi yang
110 x/mnt > 50x/mnt
5) Dewasa : 70- menunjukkan
82x/mnt penurunan
d. AGD dalam batas elastisias arteri,
normal : yang akan
1) pH : 7,35-7,45 menurunkan
2) CO2 : 20-26 aliran darah arteri
mEq (bayi), dan kekurangan
26-28 mEq transport oksigen.
(dewasa) Tekanan nadi <30
3) PO2 (PaO2) : x/mnt
80-110 mmHg menandakan
4) PCO2 (PaCO2) insufisiensi
: 35-45 mmHg sirkulasi volume
5) SaO2 : 95-97% darah, yang
mengakibatkan
kekurangan
oksigen ringan.
Suhu aksila
normalnya
36,7oC. suhu
tubuh abnormal
disebabkan oleh
mekanisme
 23

pertahanan tubuh
yang menandakan
tubuh kehilangan
daya tahan atau
pengaturan
mekanisme suhu
tubuh yang buruk.

d. Sesak napas
merupakan suatu
bukti bahwa tubuh
memiliki
mekanisme
kompensasi
d. Kolaborasi sedang bekerja
pemeriksaan guna mencoba
AGD membawa
oksigen lebih
banyak ke
jaringan. Sesak
napas pada
penyakit paru dan
jantung
mengkhawatirkan
karena dapat
timbul hipoksia
2 Setelah dilakukan a. Ubah posisi a. Klien dengan
intervensi klien secara paraplegia
keperawatan, klien bertahap berisiko
tidak menunjukkan mengalami luka
 24

peningkatan TIK, decubitus.

dengan kriteria : Perubahan posisi
a. Klien akan tetap setiap 2 jam
mengatakan atau sesuai
tidak sakit respons klien
kepala dan mencegah
merasa nyaman terjadinya luka
b. Mencegah decubitus akibat
cedera tekanan yang
c. GCS dalam lama kearena
batas normal jaringan tersebut
(E4, V5, M6) akan kekurangan
d. Pingkatan nutrisi dan
pengetahuan oksigen yang
pupil membaik dibawa oleh darah
e. Tanda vital
dalam batas b. Suasana tenang
normal akan memberikan
rasa nyaman pada
b. Jaga suasana klien dan
tenang mecegah
ketegangan

c. Cahaya
merupakan salah
satu rangsangan
yang berisiko
c. Kurangi cahaya terhadap
ruangan peningkatan TIK

d. Membantu
 25

drainase vena
untuk mengurangi
kongesti
serebrovaskular

d. Tinggikan e. Rangsangan oral

kepala risiko terjadi
peningkatan TIK

f. Mencegah terjadi
risiko
ketidakseimbanga
e. Hindari n volume cairan
rangsangan oral
g. Meminimalkan
peningkatan TIK

f. Awasi
h. Fungsi kortikal
kecepatan
dapat dikaji
tetesan cairan
dengan
infus
mengevaluasi
pembukaan mata
dan respons
g. Hindari
motoric. Tidak
prosedur
ada respons
nonesensial
menujukkan
yang berulang
kerusakan
mesenfalon
h. Pantau tanda
dan gejala
i. Perubahan pupil
peningkatan
 26

TIK dengan menunjukkan

cara hitung skor tekanan pada saraf
GCS okulomotorius
atau optikus

j. Perubahan tanda
vital menandakan
peningkatan TIK

i. Kaji respons
pupil :
pergerakan mata
konjugasi diatur
olehbagian saraf
korteks dan
batang otak

j. Kaji perubahan
tanda vital
3 Setelah dilakukan a. Kaji motoric dan a. Lobus frontal dan
inetrvensi sensorik dengan parietal berisi
keperawatan, klien mengobservasi saraf-saraf yang
akan memiliki setiap mengatur fungsi
mobilitas fisik ekstermitas motoric dan
maksimal dengan secara terpisah sensorik dan
kriteria : terhadap dapat dipengaruhi
a. Tidak ada kekuatan dan oleh iskemia atau
kontraktur otot gerakan normal, peningkatan
 27

b. Tidak ada respons erhadap tekanan

ankilosis pada rangsang
nadi b. Mencegah
c. Tidak terjadi deformitas dan
penyusutan otot komplikasi seperti
d. Efektif b. Lakukan latihan footdrop
pemakaian alat secara teratur
dan letakan kaki
klien di lantai
saat duduk di
kursi atau papan
penyangga saat
c. Lengan dapat
tidur di tempat
menyebabkan
tidur
nyeri dan
keterbatasan
c. Lakukan latihan
pergerakan
berpindah
berhubungan
(ROM)
dengan fibrosis
4xseharisetelah
sendi atau
24 jam serngan
subluksasi
stroke jika sudah
tidak mendapat
d. Klien hemiplegia
terapi
mengalami
ketidakseimbanga
d. Bantu klien n sehingga perlu
duduk atau turun dibantu untuk
di tempat tidur keselamatan dan
keamanan

e. Klien hemiplegia
 28

perlu latihan
untuk belajar
berpindah tempat
e. Gunakan kursi dengan cara aman
roda bagi klien dari kursi, toilet,
hemiplegia dan kursi roda
4 Setelah dilakukan a. Kaji kebiasaan a. Kebiasaan makan
intervensi makan klien klien akan
keperawatan nutrisi mempengaruhi
terpenuhi sesuai keadaan
degan kebutuhan nutrisinya
tubuh, dengan
kriteria : b. Makanan yang
a. Klien b. Catat jumlah telah disediakan
mengatakan makanan yang disesuaikan
keinginan untuk dimakan dengan kebutuhan
makan klien
b. Makanan yang
disediakan sesuai c. Pemberian
kebutuhan nutrisi c. Kolaborasi makanan pada
dapat dihabiskan dengan tim gizi klien disesuaikan
c. Berat badan dan dokter untuk dengan kebutuhan
dalam batas penentuan kalori. nutrisi dan
maksimal Diet sesuai diagnosis
dengan penyebab penyakit.
stroke seperti Pemberian makan
hipertensi, DM, sesuai usia, jenis
dsb. kelamin, BB dan
TB, aktivitas,suhu
tubuh, metabolic.
 29

Kebuthan
karbohidrat
disesuaikan
dengan
kesanggupan
tubuh untuk
menggunakannya
5 Setelah dilakukan a. Kaji tanda a. Klien dengan
intervensi aspirasi seperti hemiplegia
keperawatan selama demam, bunyi mengalami
1x24 jam klien tidak crackles, bunyi kelemahan
menunjukkan tanda- ronchi,bingung, menelan sehingga
tanda aspirasi, penurunan PaO2 risiko aspirasi
dengan kriteria : pada AGD,
a. Tidak tersedak memberikan
makan, tidak makanan dengan
demam, tidak oral atau NGT
ada ronkhi dengan senter
b. Tidak ada pada bagian pipi
perubahan dengan spatel,
warna kulit lemaskan otot
lidah, gunakan
tisu lembut di
bawah
mandibula dan
angkat ujung
lidah dari
belakang
b. Jika tidak terjadi
b. Kaji perubahan aspirasi klien
 30

warna kulit akan mengalami

seperti sianosis, kesulitan bernapas
pucat sehingga terjadi
gangguan
pertukaran gas
yang ditandai
dengan sesak
napas, sianosis,
pucat

6 Seteah dilakukan a. Pasang pagar a. Pagar tempat

intervensi tempat tidur tidur melindungi
keperawatan selama klien dengan
7x24 jam klien tidak hemiplegia
akan mengalami terjatuh di
trauma, dengan tempat tidur.
kriteria : Klien dengan
Tidak jatuh gangguan sensasi
Tidak mendapat luka risiko trauma
lecet atau luka bakar
Agitasi dan b. Hindari b. Opioid menekan
ketidakberdayaan pemakaian pernapasan,
berkurang opioid konstriksi pupil
Dapat berorientasi dan mengubah
terhadap waktu, tingkat responsive
tempat, dan orang klien

c. Lumasi kulit c. Pelembap dapat

klien dengan mencegah iritasi
minyak
 31

pelembab
d. Rangsangan yang
d. Meminimalkan sering
rangsangan dapat
lingkungan meningkatkan
dengan TIK
mempertahankan
lingkungan
tenang,
membatasi
pengunjungberbi
cara dengan
lembut, dan
memberikan
orientasi yang
lebih sering,
misalnya
menjelaskan
nama klien
e. Cahaya yang
e. Memberikan adekuat mencegah
cahaya yang terjadinya
adekuat halusinasi

4. Evaluasi
a. Mencapai peningkatan pwningkatan mobilisasi
1) Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur atau footdrop
2) Berpartisipasi dalam program latihan
3) Mencapai keseimbangan saat duduk
4) Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada sisi yang hemiplegia
 32

b. Tidak mengeluh adanya nyeri bahu

1) Adanya mobilisasi baku ; latihan bahu
2) Lengan atau tangan dinaikan sesuai interval
c. Dapat merawat diri : dalam bentuk perawatan kebersihan dan
meggunakan dan adaptasi terhadap alat-alat
d. Pembuangan kandung kemih dapat diatur
e. Berpartisipasi dalam program peningkatan kognitif
f. Adanya peningkatan komunikasi
1) Mempertahankan kulit yang utuh tanpa adaya kerusakan
g. Anggota keluarga memperlihtakan tingkah laku yang positif dan
menggunakan mekanisme koping
1) Medukung program latihan
2) Turut aktif ambil bagian dalam proses reabilitasi
h. Tidak terjadi komplikasi
1) Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal
untuk pasien
2) Gas darah arteri dalam batas normal