BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan Penulisan
C. Metode Penulisan
D. Sistematika Penulisan

1
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkaajian
1. Pengumpulaan data
a. Data umum
1) Identitas klien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Agama
Suku/kewarganegaraan
Pendidikan
Pekerjaan
Status marital
Tanggal, jam pengkajian
Tanggal, jam.masuk
Diagnosa medis
Alamat
2) Identitas keluarga/penanggung jawab
Nama
Usia
Jenis kelamin
Pekerjaan
Hubungan drngan klien
Alamat

3
b. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan klien
1) Alasan masuk rumah sakit
2) Keluhan utama saat prngkajian
3) Riwayat penyakit sekarang
4) Keluhan yang menyertai
b) Riwayat kesehatan masa lalu
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami
2) Riwayat rawat inap sebelumnya
3) Riwayat alergi dan reaksinya
4) Riwayat operasi, jika riwayat operasi sudah dimasukkan pada
bagian (1) maka tidak perlu ditulis kembali
5) Riwayat mendapat transfusi
6) Riwayat kesehatan lingkungan rumah
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Keadaan kesehatan lingkungan rumah
c. Pola kesehatan fungsional
11 Pola yang dikaji sebelum sakit dan sesudah sakit
1. Pola pengelolaan kesehatan dan persepsi kesehatan
a) Arti sehat dan sakit bagi klien, gaya hidup atau ha yang
mempengaruhi kesehatan (merokok, minum alcohol, kopi, obat
penenang atau narkiba)
b) Pengetahuan status kesehatan klien saat ini
c) Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining/ Check up,
kunjungan ke fasilitas pelayanan kesehatan, diit, latihan dan
okahraga, manajemen stress, faktor ekonomi
d) Pemeriksaan diri sendiri: payudara, riwayat medis keluarga,
pengobatan yang sudah dilakukan.

4
 e) Perilaku untuk memgatasi masalah kesehatan.
2. Pola Nutrisi Metabolik
a) Kebiasaan makan dan kudapan, jenis dan jumlah makanan
b) Pola makan dalam 3 hari terakhir atau dalam 24 jam terakhir, porsi
yang dihabiskan
c) Kepuasan akan berat badan saat ini
d) Faktor pencernaan: nafsu makan, mual, muntah, ketidaknyamanan,
rasa dan bau makanan, sakit/sulit menelan, gigi, mukosa mulut,
pembatasan makanan, alergi makanan, penurunan berat badan
3. Pola Eliminasi
a) Kebiasaan buang air kecil (BAK): frekuensi, jumlah, warna, bau,
nyeri, nokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan
lain
b) Kebiasaan buang air besar (BAB): frekuensi, jumlah, warna, bau,
nyeri, konstipasi, diare, kemampuan mengontrol BAB, adanya
perubahan lain
c) Keyakinan budaya dan kesehatan
d) Kemampuan perawatan diri: ke kamar mandi, kebersihan diri
e) Penggunaan bantuan untuk eliminasi
4. Pola Aktifitas dan Latihan
a) Kemapuan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari : mandiri,
tergantung atau perlu bantuan (alat bantu dan/orang)
b) Olahraga: tipe, frekuensi, durasi, intensitas
c) Kebiasaan mengisi waktu senggang, hoby yang dilakukan
d) Keyakinan tentang aktivitas dan olahraga

5
 e) Kemampuan untuk merawat diri sendiri:
Kemampuan perawatan diri
Makan dan minum
Mandi/personal hygiene
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ket: 0=mandiri, 1=menggunakan alat bantu, 2=dibantu orang lain,
3=dibantu orang lain dan alat, 4=tergantung total.
5. Pola Istirahat Tidur
a) Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur dan bangun, ritual
menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesadaran setelah tidur)
b) Penggunaan alat (music) atau obat mempermudah tidur
c) Jadwal istirahat dan relaksasi
d) Gejala gangguan pola tidur
e) Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses, penuaan, dll)
6. Pola persepsi Kognitif
a) Kemampuan/fungsi dari panca indra, penggunaan alat bantu indra
b) Persepsi ketidaknyamanan nyeri dan mengatasi nyeri
c) Keyakinan budaya terhadap nyeri
d) Tingkat pengetahuan pasien terhadap nyeri, mengontrol
7. Pola konsep Diri-Persepsi Diri
a) Keadaan social: pekerjaan, situasi keluarga, kelompok social
b) Identitas personal: penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan
kelemahan yang di miliki
c) Gambaran diri: keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaitan dengan
tubuh (yang disukai atau tidak)
d) Harga diri: perasaan mengenai diri sendiri
e) Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)

6
 f) Riwayat perubahan konsep diri yang berhubungan dengan masalah
fisik atau psikologi
8. Pola Hubungan - Peran
a) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman,
pekerjaan
b) Kepuasan atau ketidakpuasan menjalani peran
c) Efek terhadap status kesehatan
d) Pentingnya keluarga bagi klien
e) Struktur dan dukungan keluarga
f) Proses pengambilan keputusan keluarga
g) Pola membesarkan anak/pola asuh yang diterapkan dalam kelurga
h) Hubungan/relasi dengan keluarga, orang lain, orang terdekat dengan
klien, klien tinggal dengan siapa
9. Pola Reproduksi – Seksualitas
a) Masalah terkait seksual
b) Menstruasi (keteraturan siklus, lama haid, jumlah anak, jumlah
suami/istri)
c) Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang aman, sentuhan,
pelukan, dll)
d) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi
e) Efek terhadap kesehatan
f) Riwayat masalah fisik dan atau psikologi yang berhubungan dengan
seksual
10. Pola Toleransi terhadap Stress dan Mekanismne koping yang
digunakan
a) Sifat pencetus stress yang dirasakan akhir-akhir ini
b) Tingkat stress yang dirasakan
c) Gambaran respon umum dan khusus terhadap stress
d) Strategi mengatasi stress yang hiasa digunakan dan keefktifannya

7
 e) Strategi koping yang biasa digunakan
f) Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress
g) Hubungan antara manajemen stress dan keluarga
11. Pola Keyakinan – Nilai
a) Latar belakang budaya/etnik, kultur yang diikuti
b) Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya/etnik
c) Tujuan kehidupan bagi klien
d) Pentingnya agama/sprituallitas
e) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
f) Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yang
dapat mempengaruhi kesehatan.
d. Data Biologis
1) Penampilan umum: Keadaan umum tampak sakit ……., kesadaran
kompos mentis, gelisah, rambut tidak tersisir rapi, dahi berkerut,
tangan memegang dahi/kepala, terpasang oksigen…, infus dilengan….,
NGT, foley kateter, urine bag terisi urine warna… dan lain-lain.
2) Tanda-tanda vital:
Tekanan darah …. mmHg dilengan ….. Suhu…… ℃ per axila,
Nadi…x/menit (frekuensi, keteraturan, lokasi arteri, denyutan)
Pernapasan (frekuensi, keteraturan, jenis pernapasan)
Nyeri (lokasi, skala nyeri). Contoh penulisan skala nyeri: 5/10
3) Tinggi badan
Berat badan
IMT ……… (Klien dalam kategori………..)
4) Pemeriksaan fisik
a) Sistem Respirasi
b) Sistem Kardiovaskuler
c) Sistem Persyarafan

8
 d) Sistem Integumen
e) Sistem Endokrin
f) Sistem Muskuluskeletal
g) Sistem Perkemihan
h) Sistem Pencernaan
i) Sistem Imun dan Hematologi
e. Data PsikoSosioSpritual
1) Status emosi
2) Gaya komunikasi (kejelasan artikulasu, intonasi, cepat lambatnya)
3) Kegiatan agama yang diikuti
4) Pandangan klien tentang: peran Tuhan dalam kehidupannya, peran
Doa dalam kehidupannya, kematian, dan relasi dengan Tuhan
f. Data Penunjang
1) Laboratorium (seperti darah, urine, sputum, analisa specimen lain,
sertakan tanggal pemeriksaan)
2) Radiologi (seperti Rontgen, USG, CT-Scan, MRI; sertakan tanggal
pemeriksaan)
3) EKG
4) Terapi (oral dan parental/injeksi). Deskripsikan golongan obat, dosis
untuk klien, indikasi bagi klien, kontra indikasi, efek samping,
mekanisme kerja obat.
5) Diit
6) Acara infus
7) Mobilisasi (berdrest, duduk, jalan)
2. Pengelompokan data (data subyektif dan data obyektif)
3. Analisa data: dibuat dalam bentuk 3 kolom (data, etiologi, dan masalah)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

9
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO TGL DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL JAM NO.DK IMPLEMENTASI NAMA & TTD

E. EVALUASI KEPERAWATAN
TGL NO.DK SOAP NAMA & TTD
S:
O:
A:
P:

10
 BAB IV
PENUTUP

A. Simpulan
B. Saran

11