Lab/SMF REHABILITASI MEDIK

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman / RSUD Abdul Wahab Sjahranie

HEMIPARESE POST STROKE

Oleh :
Devy Pratiwi Ibrahim
Vivi Widianto Tjan

Pembimbing :
dr. Wa Ode Sri, Sp.KFR

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Rehabilitasi Medik
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda
2018
ANAMNESIS

I. Identitas

 Nama : Ny. S

 Umur : 52 Tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

 Status : Menikah

 Kebangsaan : Indonesia

 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2018

II. Keluhan Utama : Penderita mengalami kelemahan lengan dan tungkai sebelah kanan
yang terjadi secara tiba-tiba.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. S, 52 tahun dibawa ke rumah sakit dengan keluhan utama penderita mengalami
kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kanan yang terjadi secara tiba-tiba tanpa
disertai penurunan kesadaran pada tahun 2015. Hal tersebut merupakan yang pertama
kali. Penderita masih bisa miring ke kiri dan kanan serta tidak ada kesulitan dalam
mengontrol BAB dan BAK. Tidak pernah ada keluhan sulit menelan pada pasien. Pasien
tidak bisa berdiri, dan tidak bisa menggerakkan tangan dan kakinya setelah mengalami
hal tersebut. Aktivitas sehari-hari pasien mulai membaik dalam waktu satu tahun terakhir,
dan sekarang pasien sudah bisa berjalan sedikit-sedikit dan mulai bisa memegang benda.
Penderita memiliki riwayat hipertensi sejak 9 tahun yang lalu, namun tidak minum obat
teratur. Penderita tidak memiliki riwayat DM. Riwayat trauma dan penyakit jantung
disangkal. Penderita tidak pernah mengalami stroke sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Penderita memiliki riwayat hipertensi sejak 9 tahun yang lalu namun tidak kontrol dan
minum obat secara rutin.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS E4 M6 V5

Status Gizi : TB 164 cm, BB 61 kg

BMI : 22,68

Tanda vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 87 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Kulit :

Anemis (-), eritema (-), ulkus dekubitus (-), permukaan plantar dan palmar kering (+)

Kepala

Bentuk : normal, simetris

Ukuran: normocephali

Posisi

- Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), strabismus (-), eksoftalmus (-), ptosis (-)
 - Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-)

- Telinga : dalam batas normal, serumen (-)

- Mulut : sudut mulut kanan kiri normal

- Wajah : simetris

- Gerakan abnormal : (-)

Leher

 Inspeksi : dinamis, simetris, posisi trakea normal, pembesaran KGB (-), kontrol terhadap
kepala baik

 Palpasi : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-),

Thorak

Paru- paru

 Inspeksi : bentuk dada normal, simetris kanan-kiri

 Palpasi : fremitus raba simetris kanan-kiri

 Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

 Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)

Jantung

 Inspeksi : iktus kordis tak terlihat

 Palpasi: iktus kordis tak teraba

 Perkusi: batas jantung dalam batas normal

 Auskultasi: suara jantung normal, regular, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

 Inspeksi : simetris, datar

 Palpasi : soefl, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)

 Perkusi : timpani seluruh kuadran

 Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

Trunkus

Inspeksi : Simetris

 Deformitas : (-)

 Lordosis : (-)

 Scoliosis : (-)

 Gibbus : (-)

Palpasi:

 Spasme otot-otot para vertebra : (-)

 Nyeri tekan : (-)

Anggota Gerak Atas

 Inspeksi Sinistra Dextra

 Deformitas (-) (-)

 Edema (-) (-)

 Tremor (-) (-)

 Anggota Gerak Bawah

 Inspeksi Sinistra Dextra

 Deformitas (-) (-)

 Edema (-) (-)

 Tremor (-) (-)

Neurologi

Motorik Sinistra Dextra

Gerakan Luas Terbatas

Kekuatan

 Abduksi lengan 5 3

 Fleksi siku 5 3

 Ekstensi siku 5 3

 Ekstensi Wrist 5 3

 Fleksi jari- jari tangan 5 3

 Abduksi jari tangan 5 3

 Tonus eutonus eutonus

Refleks Fisiologis

 Refleks tendon biseps (+) (+)

 Refleks tendon triseps (+) (+)

 Refleks Patologis

 Hoffman (-) (-)

 Tromner (-) (-)

 Chaddock (-) (-)

 Babinski (-) (-)

Sensorik normal normal

 Nyeri (-) (-)

 Suhu (-) (-)

 Raba (-) (-)

 Diskriminatif (-) (-)

Romberg Test Positif

Tandem Gait Positif

Finger to nose test Negatif

Nose finger nose test Negatif

Finger to finger test Negatif

Diadokokinesis Negatif

Heel to knee to toe test Positif

Saraf Kanan Kiri

I. N.Olfaktorius Normal Normal

II. N.Opticus Normal Normal

III. N.Occulomotorius Normal Normal

IV. N.Trochlearis Normal Normal

V. N.Trigeminus Normal Normal

VI. N. Abducens Normal Normal

VII. N. Fascialis Normal Normal

VIII. N.Vestibularis Normal Normal

IX. N.Glossopharyngeus Normal Normal

X. N.Vagus Normal Normal

XI. N. Accesorius Angkat bahu : tertinggal (-)

XII. N. Hypoglosus Disartria (-)

No Level ICF Kondisi Saat Ini Sasaran

1. Struktur dan Fungsi Pasien mengalami Hemiparese dextra post Pasien dapat menggerakkan dan
stroke sehingga pasien mengalami menggunakan alat gerak tubuh bagian
kelumpuhan pada sisi sebelah kanan. kanan

2. Aktivitas Tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-
secara mandiri. hari secara mandiri.

3. Partisipasi Terjadi gangguan karena pasien tidak bisa Dapat kembali berpartisipasi dalam
berpartisipasi dalam kegiatan sosial. kegiatan sosial.