NPSN

131235290115

BUKU INDUK REGISTER

PESERTA DIDIK
MADRASAH ALIYAH
(MA)

NAMA MADRASAH : MA AL-FALAH

KECAMATAN : GULUK-GULUK
KABUPATEN : SUMENEP
PROVINSI : JAWA TIMUR
 I. PEMERIKSAAN BUKU INDUK REGISTRASI

Hari/ Tanggal Nama Petugas Pemeriksa Jabatan Catatan

 II. NOMOR URUT PESERTA PESERTA DIDIK DALAM BUKU INDUK REGISTER

No. Nomor Induk

Nomor Induk Nama Peserta Didik L/ P Kelas
Urut Siswa Nasional
 III. LEMBAR BUKU INDUK SISWA

Lembar Ke : ………...
Nomor Induk Siswa : ……………………………
Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap : …………………………..
b. Nama Panggilan : …………………………..
2. Jenis Kelamin : ………………………….. Pas Photo
3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………..
4. Agama : ………………………….. 3x4
5. Kewarganegaraaan : …………………………..
6. Anak ke Berapa : …………………………..
7. Jumlah Saudara Kandung : …………………………..
8. Jumlah Saudara Tiri : ………………………….. Cap tiga jari tengah
9. Jumlah Saudara Angkat : ………………………….. tangan kiri diatas photo
10. Anak Yatim / Piatu / yatim Piatu : …………………………..
11. Bahasa Sehari-hari dirumah : ………………………….. Tanda tangan Siswa
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL (……………………..)
12. Alamat : …………………………..
13. Nomor Telepon : …………………………..
14. Tinggal dengan Orang Tua / Saudara
di asrama / kost : ………………………….. Pas Photo
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah
C. KETERANGAN KESEHATAN 3x4
16. Golongan Darah : …………………………..
17. Penyakit yang Pernah Diderita,
TBC/ Cacar/ Malaria dan Lain-lain : …………………………..
18. Kelainan Jasmani : …………………………..
19. Tinggi dan Berat Badan : ………………………….. Cap tiga jari tengah
tangan kiri diatas photo
D. KETERANGAN PENDIDIKAN Tanda tangan Siswa
20. Pendidikan Sebelumnya
a. Lulusan dari : ………………………….. (……………………..)
b. Tanggal dan Nomor STTB : …………………………..
c. Lama Belajar : …………………………..
21. Pindahan
a. Dari Sekolah : ………………………….. Pas Photo
b. Alasan : …………………………..
22. Diterima di Sekolah ini 3x4
a. Di Tingkat : …………………………..
b. Kelompok : …………………………..
c. Jurusan : …………………………..
d. Tanggal : …………………………..
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG Cap tiga jari tengah
23. Nama : ………………………….. tangan kiri diatas photo
24. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………..
25. Agama : ………………………….. Tanda tangan Siswa
26. Kewarganegaraan : ………………………….. (……………………..)
27. Pendidikan : …………………………..
28. Pekerjaan : …………………………..
29. Penghasilan Perbulan : …………………………..
30. Alamat Rumah/ Nomor Telepon : …………………………..
31. Masih Hidup/ Meninggal Dunia Tahun : ………………………….. Pas Photo
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
32. Nama : ………………………….. 3x4
33. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………..
34. Agama : …………………………..
35. Kewarganegaraan : …………………………..
36. Pendidikan : …………………………..
37. Pekerjaan : ………………………….. Cap tiga jari tengah
tangan kiri diatas photo
38. Penghasilan Perbulan : …………………………..
39. Alamat Rumah/ Nomor Telepon : ………………………….. Tanda tangan Siswa
40. Masih Hidup/ Meninggal Dunia Tahun : …………………………..
(……………………..)
G. KETERANGAN TENTANG WALI
41. Nama
42. Tempat dan Tanggal Lahir
43. Agama
44. Kewarganegaraan
45. Pendidikan
46. Pekerjaan
47. Penghasilan Perbulan
48. Alamat Rumah/ Nomor Telepon
H. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian
50. Olah Raga
51. Kemasyarakatan/ Organisasi
52. Lain-Lain
I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
53. Menerima Bea Siswa
54. Meninggalkan Sekolah
a. Tanggal Meninggalkan Sekolah
b. Alasan
55. Akhir Pendidikan
a. Tamat Belajar
b. STTB
J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
56. Melanjutkan di
57. Bekerja
a. Tanggal Mulai Bekerja
b. Nama Perusahaan/ Lembaga/ dan Lain-Lain : …………………………………………………..
c. Penghasilan
K. CATATAN PRESTASI
Catatan yang Penting
NO
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: Tahun ………../ Tk…………. Dari ……………
: Tahun ………../ Tk…………. Dari ……………
: Tahun ………../ Tk…………. Dari ……………
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
: …………………………………………………..
PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

L. LAIN-LAIN
Catatan yang Penting
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
 DATA NILAI SISWA MADRASAH ALIYAH
NAMA SISWA :…………………………………… NISN : ………………………..
NOMOR INDUK :…………………………………… TAHUN PELAJARAN : ………………………..
NILAI RAPOR NILAI IJAZAH
NILAI UJIAN SEMESTER
KELAS :…………….. SEMESTER :…………………
SIKAP SPRITUAL
MATA PENGETAHUAN KETERAMPILAN DAN SOSIAL (KI 1
PELAJARAN (KI 3) (KI 4) DAN KI2)

KKM

KKM
ANG PREDI ANG PRED DALAM ANTAR
MAPEL
KA KAT KA IKAT MAPEL
SB/ B/
NO KELOMPOK A (WAJIB) 1-100 1-100 C/ K