Kecamatan : .......................................... Nama Pengisi Data : .......................................... Contact Person : ..........................................
No Lokasi Luas Status Penyebab Lahan Pekarangan/Lahan Foto
Dusun, Desa Koordinat Koordinat (m2/ha) Tanah Kerusakan Perkebunan/Hutan/Sempadan X Y Sungai/Sekitar Embung/Sekitar Mata Air Kuisioner Pengisian Data Inventarisasi Data Penghijauan Kecamatan : .......................................... Nama Pengisi Data : .......................................... Contact Person : ..........................................
No Lokasi Luas Jenis Jumlah Sumberdana dan Lahan Foto
Dusun, Desa Koordinat Koordinat (m2/ha) Pelaksana kritis/sempadan X Y sungai/sekitar embung/sekitar mata air