PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /1.1/PKM-W/ /2014
Tanggal : 15 September 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Ilsa Siswanti Azis, SKM /
19870317 201001 2 017
3 a. Pangkat dan Golongan III.b / Penata Muda Tk.I
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas Penyuluhan PHBS dan Inspeksi
Sanitasi Lingkungan Sekolah
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
b. Tempat Tujuan b. TK/PAUD Wilayah Puskesmas
Wara
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 5 hari
7 b. Tanggal berangkat b. 9, 10, 11, 12 dan 13 Februari
c. Tanggal harus kembali 2015
c. 9, 10, 11, 12 dan 13 Februari
2015
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Palopo
Pada tanggal : 9 Februari 2015
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM

NIP : 19751017 200604 2 007
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA
Jl. Muin Sadewang No. 20 B Kota Palopo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /1.1/PKM-W/ /2014
Tanggal : 15 September 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Ilsa Siswanti Azis, SKM /
19870317 201001 2 017
3 e. Pangkat dan Golongan III.b / Penata Muda Tk.I
f. Jabatan
g. Gaji Pokok
h. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas Penyuluhan PHBS dan Inspeksi
Sanitasi Lingkungan Sekolah
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
c. Tempat Berangkat c. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
d. Tempat Tujuan d. TK/PAUD Wilayah Puskesmas
Wara
d. Lamanya Perjalanan Dinas d. 5 hari
7 e. Tanggal berangkat e. 16, 17, 18, 26 dan 27 Februari
f. Tanggal harus kembali 2015
f. 15, 16, 17, 18 dan 19
September 2014
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
c. Instansi
d. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Palopo
Pada tanggal : 15 September 2014
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM

NIP : 19751017 200604 2 007
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat
kedudukan Berangkat Kembali
pegawai
yang diberi
perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda Tangan

Kota Palopo 22 Kepala Puskesmas Wara 25 Kepala Puskesmas Wara

September September
2014 2014

Tenrigau Nursim,SKM Tenrigau Nursim,SKM

Nip.19751017 200604 2 007 Nip.19751017 200604 2 007

II. DARI PEJABAT DIDAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat Berangkat Kembali
kedudukan
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda Tangan

Kota Palopo 9 Februari SDN. 11 Dangerakko 22 SDN. 11 Dangerakko

2015 September
2014

23 Nip. Nip.
September
2014 SDN. 47 Tompotikka 23 SDN. 47 Tompotikka
September
2014

24 Nip. Nip.
September
2014 SD. DDI II 24 SD. DDI II
September
2014

25 Nip. Nip.
September
2014 SD. Islam Datuk Sulaiman 25 SD. Islam Datuk Sulaiman
September
2014

Nip. Nip.
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : /1.1/PKM-W/ /2014
Tanggal : 15 September 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Wara
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Margareta Richard

3 i. Pangkat dan Golongan II.d / Perawat pelaksana

j. Jabatan
k. Gaji Pokok
l. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pengenalan Jentik Pada Anak
Sekolah Dasar
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan roda dua
e. Tempat Berangkat e. Puskesmas Wara Kota Palopo
6
f. Tempat Tujuan f. Sekolah Dasar Wilayah
Puskesmas Wara
g. Lamanya Perjalanan Dinas g. 5 hari
7 h. Tanggal berangkat h. 15, 16,17,18 dan 19 September
i. Tanggal harus kembali 2014
i. 15, 16,17,18 dan 19 September
2014
8 Pengikut : Nama Jabatan Hubungan Keluarga

9 Pembebanan anggaran
e. Instansi
f. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Palopo
Pada tanggal : 15 September 2014
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM

NIP : 19751017 200604 2 007

KETERANGAN
III. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat
 kedudukan Berangkat Kembali
pegawai yang
diberi perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda Tangan

Kota Palopo 15 Kepala Puskesmas Wara 19 Kepala Puskesmas Wara

September September
2014 2014

Tenrigau Nursim,SKM Tenrigau Nursim,SKM

Nip.19751017 200604 2 007 Nip.19751017 200604 2 007

IV. DARI PEJABAT DIDAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat Berangkat Kembali
kedudukan
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda Tangan

Kota Palopo 15 SDN. 42 Limpomajang 15 SDN. 42 Limpomajang

September September
2014 2014

Nip. Nip.

16 SDN. 14 Temmalullu 16 SDN. 14 Temmalullu

September September
2014 2014

Nip. Nip.

17 SDN. 53 Sawerigading 17 SDN. 53 Sawerigading

September September
2014 2014

Nip. Nip.

18 SDN. 23 Batara 18 SDN. 23 Batara

September September
2014 2014

Nip. Nip.

SDN. 32 Lagaligo SDN. 32 Lagaligo

19 19
September September
2014 2014

Nip.
Nip.