FORM PENILAIAN STRATA POSYANDU

NAMA POSYANDU :
ALAMAT :

NO INDIKATOR SKOR
A KEPENGURUSAN
1 Landasan Hukum Kepengurusan
a. SK Kepala Desa/Pokja Posyandu Desa/Pokjanal Kec
b. belum dalam bentuk SK
2 Jumlah Pengurus
a. Minimal sudah ada ketua, sekertaris dan anggota
b. belum ada pengurus
3 Pembagian Tugas diantara Pengurus (Rumusan Tupoksi)
a. Sudah jelas dalam bentuk rumusan tupoksi
b. belum jelas
B KADER
4 Jumlah Kader
a. Jumlah Kader 5 orang atau lebih
b. Kurang dari 5 orang
5 Jenis Kader
Jenis Kader beragam tidak hanya kader gizi/kesehatan tetapi juga ada
a. kader lain (Penyuluh,Pertanian,PAUD)
b. Hanya satu jenis kader, kader gizi / kader kesehatan
6 Ketrampilan kader
a. Jumlah kader yang sudah mengikuti pelatihan lebih dari 50%
b. Jumlah kader yang belum mengikuti pelatihan lebih dari 50%
C SARANA
7 Jenis Sarana Posyandu
Sudah lengkap (Timbangan dacin dan injak, KMS/buku KIA, Pita lila, alat
a. ukur TB, Meja,Kursi,Test Iodisasi
b. belum lengkap
8 Jumlah Sarana
Jumlah sarana memadai sesuai kebutuhan (terutama KMS/buku KIA,
a. Tablet FE, Vit A, Meja, Kursi)
b. belum memenuhi kebutuhan
9 Kondisi semua alat / sarana
a. Kondisi semua alat berfungsi dengan baik
b. Tidak semua berfungsi baik atau rusak
D PRASARANA
Status peruntukan prasarana(tempat posyandu) khusus untuk kegiatan
10 posyandu
a. Diperuntukkan khusus untuk posyandu
b. Tidak diperuntukkan khusus untuk posyandu
11 Tempat/lokasi Posyandu permanen atau menetap disatu tempat
a. Permanen atau menetap disuatu tempat
b. Tidak permanen atau berpindah-pindah
12 Lingkungan posyandu
a. Bersih dan tidak dekat dengan sumber pencemaran
 b. Kurang Bersih dan dekat dengan sumber pencemaran
E DANA
13 Jumlah Dana
a. Cukup untuk membiayai operasional kegiatan posyandu
b. kurang / tidak cukup untuk membiayai operasional kegiatan posyandu
14 Sumber Dana untuk kegiatan posyandu
a. Sumber dana berasal dari swadaya masyarakat setempat
b. tidak ada sumber dana berasal dari swadaya masyarakat setempat
15 Kesinambungan sumber pendanaan kegiatan posyandu
a. sumber pendanaan bersifat rutin/continue
b. tidak tetap
F PELAKSANAAN PROGRAM POKOK
16 Program pokok yang sudah dilaksanakan di posyandu
Melaksanakan semua program pokok
a. (KIA,KB,Imunisasi,Gizi/PMT,Penanggulangan ISPA dan Diare
b. Belum semua program pokok
17 Jenis Kegiatan
Kegiatan 5 meja dilakukan tiap posyandu (Pendaftaran, Penimbangan,
Pencatatan, Penyuluhan dan Pelayanan) berkesinambungan pada setiap
a. kegiatan posyandu
b. Kegiatan 5 meja belum berkesinambungan pada setiap kegiatan posyandu
18 Sasaran Kegiatan pokok Posyandu
a. Sasaran kegiatan lengkap (Bayi,Balita,Bumil,Bufas,Busui,WUS dan PUS)
b. Sasaran belum lengkap
G PELAKSANAAN PROGRAM PENGEMBANGAN
19 Program Pengembagan
Telah melakukan minimal satu program pengembangan (Pemberantasaan
dan Pencegahan Penyakit Endemik,Deteksi Dini penyakit
ringan,Penyediaan Obat P3K/Pos Obat Desa,PSN,Dana
a. Sehat,Polindes/PKD)
b. Belum ada satupun program Pengembangan
20 Kesinambungan Kegiatan Program Pengembangan
a. Program pengembangan dilaksanakan Rutin dan berkesinambungan
b. Insidental, atau kadang-kadang , atau belum pernah
21 Pencapaian Sasaran Program Pengembangan yang dilakukan
a. Tepat sasaran dan sesuai tujuan akhir
b. Tidak tepat sasaran atau belum efektif
H PELAKSANAAN ADMINISTRASI
22 Kelengkapan Administrasi Posyandu
Terdapat minimal 9 buku administrasi (Susunan Pengurus, Daftar Hadir,
Buku Kegiatan, Notulen, Inventaris, Daftar Bantuan, Buku Tamu,
a. Kunjungan Rumah, Kas, SIP)
b. belum lengkap
23 Pengisian buku wajib dan SIP (Sistem Informasi Posyandu)
a. Dilakukan secara tertib
b. Belum Tertib
24 Pelaporan Kegiatan Posyandu
Pelaporan Posyandu dilakukan secara rutin dan tepat waktu antara lain
a. dalam bentuk data dinding (balok SKDN dan atau yang lainnya)
b. Belum dilakukan data dinding secara rutin dan tepat waktu
I KINERJA
25 D/S
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
26 N/D
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
27 K/S
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
28 Cakupan K4
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
29 Pertolongan persalinan oleh Nakes
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
30 Cakupan Peserta KB
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
31 Cakupan Imunisasi
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
32 Cakupan Dana Sehat
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
33 Cakupan FE
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
34 Cakupan vit A balita dan Bufas
a. Lebih atau sama dengan 50%
b. Kurang dari 50%
35 Frekuensi penimbangan pertahun
a. Lebih dari 8 kali
b. Kurang dari 8 kali
TOTAL

Total Skor = Jumlah skor x 100%

35

STRATA MANDIRI >80%

STRATA PURNAMA 70% - 80%
STRATA MADYA 60% - 70%
STRATA PRATAMA ≤ 60%
NILAI