PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAESAN
Jl. Raya Jember – Bondowoso No. 43(0332) 426381
Website: http://puskesmas-maesan.blogspot.com, Email: pkm.maesan@gmail.com
BONDOWOSO

KEBIJAKAN PUSKESMAS MAESAN

NOMOR : 800/………/430.10.2.12/2014

TENTANG
PENAGGUNG JAWAB PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM
PELAYANAN KLINIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Menimbang : a. bahwa keselamatan pasien menjadi prioritas dalam

penyelenggaraan pelayanan klinis ;
b. bahwa sebagaimana dimaksud pada huruf a, di perlukan
Penaggung jawab upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di setiap unit pelayanan di Puskesmas
Maesan;
c. bahwa untuk maksud pada huruf a dan huruf b,
Penaggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
pelayanan klinis ditetapkan dengan kebijakan Puskesmas
Maesan Kabupaten Bondowoso.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi Sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor
54,Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);
4. Peraturan Pemerintah Republik IndonesiaNomor 65 Tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
-2- Kesehatan...

KesehatanMasyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
432/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Di Rumah Sakit;
8. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No 11 tahun 2005
tentang Pelayanan Publik di Jawa Timur;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENAGGUNG
JAWAB PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU PETUGAS
DALAM PELAYANAN KLINIS;
KEDUA : Sebagaimana dimakksud pada DIKTUM PERTAMA, Nama,
Jabatan, sebagai penaggung jawab pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam pelayanan klinis dimuat dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
KETIGA : Uraian Tugas jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis adalah:
a. Melakukan koordinasi dalam kegiatan monitoring dan
evaluasi indicator klinis ;
b. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait program
keselamatan pasien di puskesmas;
c. Menjalankan peran untuk melakukan peran, motivasi,
edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring), penilaian
(evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
keselamatan pasien Puskesmas;
d. Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden, analisis
insidenserta mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
e. Bekerjasama dengan bagian kepegawaian (sub bagian
pendididkan dan pelatihan) untuk melaksanakan pelatihan
internal keselamatan pasien Puskesmas;
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala
Puskesmas dalam rangka pengambilan kebijakan
Keselamatan Pasien Puskesmas dan melaporkan
 pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Puskesmas.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Upaya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien bepedoman pada Pedoman Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) serta
ketentuan lain yang berlaku;
KELIMA : Keanggotaan Tim Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien adalah selama 3 (tiga) Tahun;
KEENAM : Biaya yang ditimbulkan akibat dikeluarkannya keputusan ini
dibebankan pada dana operasional Puskesmas;
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau perubahan
dalam surat keputusan ini akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Maesan

Pada tanggal : 05 Nopember 2014
KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Drg. CICIK NORMA ISA

NIP. 197001225 200604 2 009

Tembusan:
Disampaikan Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
2. Bagian kepegawaian Puskesmas
3. Pegawai yang bersangkutan
4. Arsip

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAESAN

 NOMOR: 800/………/430.10.2.12/2014
Tanggal: 05 Nopember 2014

SUSUNAN TIM UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Penanggung jawab : Kepala Puskesmas Maesan

Ketua merangkap anggota : dr. Yudia Candrawati
Wakil Ketua merangkap anggota : drg. Ratna sari Dewi.
Sekretaris merangkap anggota : Hanif Nur Afifah, Amd. Kep.
Bendahara : Tias Yuniasri
Anggota :
A. Bidang Penyusunan dan Pengembangan
Standar Keselamatan Pasien : Anwar Hidayat, Amd. Kep.
Amin Taufik Hidayati, Amd. Kep.

B. Bidang Penyusunan dan Perencanaan

Program keselamatan Pasien : Totok Pristiwanto, ST.
Nur Hasan, Amd. Kep.

C. Bidang Pendidikan dan Pelatihan : Fransiska Y., Amd. Gz.

Roffi Sutikno.

D. Bidang Penanganan Pasien (assesmen Resiko, Kajian Insiden, Audit dan

Analisis) : Silvia Damayanti, Amd. Keb.
Ns. Miftahul Munir, S. Kep.

E. Bidan Dokumentasi dan Pelaporan: Agung widyanto, Amd. AK.

Ahmad Syahrul Basyori.

Ditetapkan di: Maesan

Pada tanggal : 05 Nopember 2014
KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Drg. CICIK NORMA ISA

NIP. 197001225 200604 2 009