LEMBAR SKRINING PASIEN TERDUGA/TERDIAGNOSIS TBC

PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR

Data Pribadi

Tanggal Kunjungan : Rekam Medis :

Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp :

□ Pemeriksaan Klinis □ Ya □ Tidak Tanggal :

□ Batuk >2 minggu
□ Batuk keluar bercak darah
□ Penurunan berat badan/nafsu makan
( ___ Kg dalam waktu ___ hari)
□ Sesak nafas
□ Demam, terutama pada malam hari
□ Meriang
□ Keringat tanpa aktifitas
□ Riwayat konsumsi OAT sebelumnya
( Kapan __________ Kategori ___ Status _______ )
□ Riwayat terpapar pasien TBC, siapa? __________
□ Lainnya __________________________________

□ Pemeriksaan Penunjang Ya Tidak Tanggal Hasil

□ Dahak/Bakteriologis □ □
□ Radiologis □ □
□ Darah rutin* □ □
□ GDS, GDP/GDPP □ □
□ VCT □ □
□ Hepatitis □ □
□ Edukasi □ Ya □ Tidak Tanggal :
□ Pengertian TBC dan faktor resiko
□ Skrining TBC dan penyakit comorbid
□ Gejala dan tanda
□ Pemeriksaan TBC
□ Penatalaksanaan
□ Farmakologi
□Efek samping □komplikasi
□ Konseling
□Gizi □Psikologi □VCT
□ Rujukan
□ Prognosis

Keterangan :

Pemeriksa