FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

I. IDENTITAS KELUARGA
A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Suku/ bangsa :
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan perbulan:Rp……………………………..

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt

2. Anggota Keluarga
Umur Hub. Pendidikan Pekerjaan Serumah
No Nama Agama
L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasilan / Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
2. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
3. Jika tidak, apa alasannya?
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Penghasilan dan kebutuhan d. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. ASKES d. Tabungan Pribadi
b. Jamkesmas/ Jamkesda e. Tidak ada
c. Asuransi lain
 II. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit yang Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1
2
3
4
5
6
 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
2. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
3. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
4. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
III. KIA/ KB
A. Pasangan Usia Subur (PUS)
1. Apakah ada anggota keluarga PUS? (tidak ditanya ke keluarga tapi analisa dari pengkaji)
2. Bila YA, apakah menjadi akseptor KB?
3. Bila YA, jenis kontrasepsi yang dipakai?
4. Bila TIDAK, alasannya?
5. Di mana PUS melakukan pemeriksaan KB?
a. Dokterpraktek c. Puskesmas e. Posyandu
b. Rumah sakit d. Bidan praktek

B. Data Ibu Hamil

Usia Kehamilan Frek.
Keha
(trimester) Tempat Imunisasi Pemeriksaan
Nama milan Keluhan
(0-12 (>12-24 (>24-40 Pemeriksaan TT I II III
Ke-
mgg) mgg) mgg)

C. Data Ibu Menyusui

1. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
2. Bila TIDAK, alasannya…….

D. Bayi (0-12 bulan)

N Nama/ Persalinan BB Imunisasi KMS Makanan
o Umur Lahir tambahan

(1X)
BCG
(3X)
DPT

(4x)
Polio

(1x)
Campak

(3x)
Hepatitis
Tempat

Tempat
Jenis Pnolong

1
2
3
4

IV. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL (Januari 2012- Januari 2013)
HUBUNGAN
NO NAMA L/P UMUR SEBAB KEMATIAN
KELUARGA
1
2
3
4

V. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank

a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
5. Kondisi tempat penampungan air
 a. Terbuka b. Tertutup
6. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
7. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
a. Sungai c. Sembarang tempat
b. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
5. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat