ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. E

No. Reg : Holistik nursing care

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. Subjektif (S) : Penyakit hipertensi Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri menahun dan faktor
kepala ringan bagian genetik
belakang, skala 4, nyeri
seperti tertimpa benda Penyumbatan pembuluh
berat, nyeri hilang timbul. darah diotak

Iskemik dan suplai O2 ke

Objektif (O) : otak menurun
- K/U : Cukup baik
- Kesadaran : CVA non Haemoragik
Komposmentis
- TD : 140/90 mmHg Anoksia sel otak
- N : 89x/menit
- RR : 20x/menit Metabolisme anaerob
- Nadi kanan (luar) : Che
- Nadi kiri (dalam) : Che Peningkatan asam laktat
- Bentuk muka bulat,
tidak pucat, berwarna TIK meningkat
coklat kemerahan, tidak
teraba dingin maupun Merangsang mediator
panas nyeri
- Ujung lidah : berwarna
merah terang Nyeri Akut
- Kedua sisi lidah : Sisi
lidah sebelah kiri sedikit
kaku karena pasca
stroke
 - Daerah tengah lidah :
Selaput putih tebal di
tengah
- Pangkal lidah: Berwarna
putih
- Tampak meringis
- Menunjuk lokasi nyeri

2. Subjektif (S) : Penyakit hipertensi Hambatan Komunikasi

Pasien mengatakan menahun dan faktor Verbal
lidahnya terasa sedikit kaku genetik
setelah stroke yang
menyerang, bicarax sedikit Penyumbatan pembuluh
pelo darah diotak

Iskemik dan suplai O2 ke

Objektif (O) : otak menurun
- K/U : Cukup baik
- Kesadaran : CVA non Haemoragik
Komposmentis
- TD : 140/90 mmHg Anoksia sel otak
- N : 89x/menit
- RR : 20x/menit Iskemik lobus otak
- Pelo
- Orientasi baik Defisit neurologis
- Nadi kanan (luar) : Che
- Nadi kiri (dalam) : Che Disfungsi bahasa dan
- Bentuk muka bulat, komunikasi
tidak pucat, berwarna
coklat kemerahan, tidak Disartria, disfasia/afasia,
teraba dingin maupun apraksia
panas
- Ujung lidah : berwarna Hambatan Komunikasi
merah terang Verbal
- Kedua sisi lidah : Sisi
lidah sebelah kiri sedikit
kaku karena pasca
stroke
- Daerah tengah lidah :
Selaput putih tebal di
tengah
- Pangkal lidah: Berwarna
putih
 DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS

Nama Klien : Ny. E

No. Reg :-

Tgl.
No. Diagnosa Keperawatan Tgl. Teratasi Paraf
Ditemukan

1. 18-06-2019 Nyeri Akut b/d Agen cedera biologis

(iskemik)

2. 18-06-2019 Hambatan komunikasi verbal b/d

gangguan fisiologis (penurunan sirkulasi
ke otak)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. E Dx. Medis : HT+Stroke+DM

No. DX. KEP TUJUAN Kriteria Hasil (NOC) INTERVENSI (NIC)

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan a. Tingkat Nyeri (2102) 1. Monitor tanda dan gejala disfungsi yang
(00132) keperawatan selama 1 x 30 dilaporkan pasien misalnya nyeri perubahan
No. Kode Indikator SA ST
menit tingkat nyeri pendengaran dini tus dan vertigo
1. 210201 Nyeri yg 3 5
berkurang yang 2. Kaji gangguan telinga tinnitus secara
dilaporkan
ditunjukkan dengan skala, komprehensif meliputi durasi dan waktu
2. 210204 Durasi nyeri 3 5
sebagai berikut : 3. Bersihkan telinga luar menggunakan
3. 210206 Ekspresi wajah 3 5
a. Tingkat nyeri (2102) whatsapp yang dibalut kejari tangan
1. Berat b. Tanda-Tanda Vital 4. Anjurkan pasien untuk selalu menjaga
2. Cukup berat kebersihan telinga ketika di rumah
No. Kode Indikator SA ST
3. Sedang 5. Anjurkan pasien untuk selalu control dengan
1. 080204 Tingkat 4 5
4. Ringan rutin ke tenaga kesehatan
pernapasan
5. Tidak ada 6. Anjurkan pasien untuk menghindari paparan
2. 080205 Tekanan darah 3 5
suara yang keras
sistolik
b. Tanda-tanda vital 7. Kolaborasi kan dengan tim ahli komplementer
3. 080206 Tekanan darah 3 5
1. Deviasi berat untuk melakukan terapi akupunktur
diastolik
2. Deviasi cukup 8. Kolaborasi kan dengan tim ahli komplementer
besar untuk melakukan terapi bekam
 3. Deviasi sedang
4. Deviasi ringan
5. Tidak ada deviasi
2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan a. Komunikasi (0902) 1. Memantau tanda dan gejala gangguan telinga
Komunikasi keperawatan selama 1x30 H.pasien mengatakan bunyi berdering di
No. Kode Indikator SA ST
Verbal (00051) menit diharapkan telinga bagian kiri dengan durasi waktu
1. 090202 Menggunakan 4 5
gangguan komunikasi kurang lebih 30 menit secara terus-menerus
bahasa lisan
verbal dapat diatasi yang dan muncul ketika sehabis makan terutama di
2. 090206 Mengenali pesan 4 5
ditunjukkan dengan skala siang hari
yg diterima
sbb: 4. Menganjurkan pasien untuk selalu menjaga
3. 090208 Pertukaran pesan 4 5
a. Komunikasi kebersihan telinga
yg akurat dg
1. Sangat Terganggu
orang lain 5. Menganjurkan pasien untuk selalu control rutin
2. Banyak terganggu
sampai sembuh
3. Cukup terganggu b. Status neurokogi: sensori kranial/fungsi
4. Sedikit terganggu 6. menganjurkan pasien untuk menghindari suara-
motorik (0913)
5. Tidak terganggu suara yang terlalu keras atau nyaring

No. Kode Indikator SA ST

7. memberikan terapi akupunktur di titik
b. Status neurologi: 1. 091317 Berbicara 4 5
2. 091307 Gerakan otot 4 5 8. Memberikan terapi bekam di titik udzun
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu wajah
3. Cukup terganggu 3. 091310 Gerakan lidah 4 5
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Nama Klien : Ny. E Dx. Medis : HT+Stroke+DM

No. Dx. Kep Jam Implementasi Jam Evaluasi

1. Nyeri Akut 16.45 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif. 18.00 S : Pasien mengatakan nyeri kepala ringan bagian
H: Pasien mengatakan nyeri kepala ringan bagian belakang, skala 2, nyeri seperti tertimpa benda
belakang, skala 4, nyeri seperti tertimpa benda berat, berat, nyeri hilang timbul.
nyeri hilang timbul. O:
16.50 2. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal - K/U : Cukup baik
H: Pasien tampak meringis - Kesadaran : Komposmentis
16.55 3. Menganjurkan klien meningkatkan istirahat/tidur - TD : 130/90 mmHg
yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri - N : 85x/menit
H: klien kooperatif - RR : 18x/menit
4. Menganjurkan klien melakukan teknik distraksi - Tampak meringis (-)
17.00
relaksasi saat nyeri timbul - Menunjuk lokasi nyeri
H: klien kooperatif - Nadi kanan (luar) : Che
17.10 9. Memonitor TTV - Nadi kiri (dalam) : Che
H: TD : 140/90 mmHg, N : 89x/menit, RR : - Bentuk muka bulat, tidak pucat, berwarna coklat
20x/menit kemerahan, tidak teraba dingin maupun panas
17.20
10. Memberikan terapi akupuntur pada titik Wajah : ST - Ujung lidah : berwarna merah terang
3 (Ci Liao) dan ST 5 (Ta Ying), Bahu kanan : LU 1 - Kedua sisi lidah : Sisi lidah sebelah kiri sedikit
(Cung Fu) dan LU 2 (Yun Men), Tangan kiri : LI 3 kaku karena pasca stroke
(San Cien) dan LI 6 (Pien Li), Kaki kiri : ST 34
 (Liang Ciu), ST 36 (Cu San Li), ST 43 (Sien Ku) dan - Daerah tengah lidah : Selaput putih tebal di
Ki 5 (Sui Cuen) tengah
H: klien kooperatif - Pangkal lidah: Berwarna putih
11. Memberikan terapi bekam pada titik Naqroh dan No. Kode Indikator SA ST SE
17.30
Rukbah kiri 1. 210201 Nyeri yg 3 5 4
H: klien kooperatif dilaporkan
2. 210204 Durasi nyeri 3 5 3
3. 210206 Ekspresi wajah 3 5 4
4. 080204 Tingkat 4 5 4
pernapasan
5. 080205 Tekanan darah 3 5 4
sistolik
6. 080206 Tekanan darah 3 5 3
diastolik

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjut intervensi no. 4, 5, 6, 7

2. Hambatan 16.55 1. Memonitor kecepatan berbicara, ketepatan, volume 17.50 S : Pasien mengatakan lidahnya terasa sedikit kaku
Komunikasi
dan kuantitas setelah stroke yang menyerang, bicarax sedikit
Verbal
pelo
 H : Pasien sedikit pelo, namun kata-kata masih bisa
17.00
dipahami O:
2. Menentukan gangguan kognisi klien (misal, mal - K/U : Cukup baik
orientasi, bingung waktu, pengulangan gerakan atau - Kesadaran : Komposmentis
vegetasi) - TD : 130/90 mmHg
17.05
H : Pasien orintasi baik - N : 85x/menit
3. Memonitor pasien terkait dengan perasaan frustasi, - RR : 18x/menit
marah, atau respon-respon lain terkait dengan - Pelo
gangguan kemampuan bicara - Orientasi baik
17.10
H : pasien tampak tenang dan kooperatif - Nadi kanan (luar) : Che
4. Menganjurkan pasien untuk berbicara pelan - Nadi kiri (dalam) : Che
17.15
H : Pasien kooperatif - Bentuk muka bulat, tidak pucat, berwarna coklat
5. Memberikan terapi akupuntur pada titik Wajah : ST kemerahan, tidak teraba dingin maupun panas
3 (Ci Liao) dan ST 5 (Ta Ying), Bahu kanan : LU 1 - Ujung lidah : berwarna merah terang
(Cung Fu) dan LU 2 (Yun Men), Tangan kiri : LI 3 - Kedua sisi lidah : Sisi lidah sebelah kiri sedikit
(San Cien) dan LI 6 (Pien Li), Kaki kiri : ST 34 kaku karena pasca stroke
(Liang Ciu), ST 36 (Cu San Li), ST 43 (Sien Ku) dan - Daerah tengah lidah : Selaput putih tebal di
Ki 5 (Sui Cuen) tengah
17.25 H : Pasien kooperatif - Pangkal lidah: Berwarna putih
6. Memberikan terapi bekam pada titik : Naqroh
H : Pasien kooperatif No. Kode Indikator SA ST SE
 1. 090202 Menggunakan 4 5 4
bahasa lisan
2. 090206 Mengenali pesan 4 5 4
yg diterima
3. 090208 Pertukaran pesan 4 5 4
yg akurat dg
orang lain
4. 091317 Berbicara 4 5 5
5. 091307 Gerakan otot 4 5 5
wajah
6. 091310 Gerakan lidah 4 5 4

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjut intervensi no. 4, 5, 6