Formulir Aplikasi RPL - Keperawatan Sutopo Surabaya

FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU
FR 1 : FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CURRICULUM VITAE
IDENTITAS DIRI
Nama :
Nomor Peserta :
NIP/NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Golongan / Pangkat :
Instansi :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp./Faks. :
Alamat Rumah :
Telp./HP :
RIWAYAT PENDIDIKAN
Jurusan/
NO Nama Sekolah Tahun Lulus Program Studi
PELATIHAN PROFESIONAL
Jenis Pelatihan
Tahun Penyelenggara Jangka waktu
(Dalam/ Luar Negeri)
KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Panitia/
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara peserta/pembicara
PENGHARGAAN/PIAGAM
Tahun Bentuk Penghargaan Pember

i
ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang

keanggotaan
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah
sepenuhnya benar dan saya bertanggung jawab atas seluruh data dalam formulir ini dan
apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak
benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggung jawabkannya.
-----------, -------------------------20
Mengetahui Yang Menyatakan,
Atasan langsung
Formulir Aplikasi RPL halaman3

FR 2 : DAFTAR PELATIHAN DAN PENGALAMAN KERJA
a. Pelatihan
Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan
dengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data
pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Waktu Lembaga Selesai

Nama Pelatihan Tipe Bukti
Pelatihan Pelatihan (Tulis Kode Bukti)
Ya Tdk

b. Pengalaman Kerja :
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan direkognisi. Tulislah data
pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Nama/Alamat/ Periode Bekerja Uraian Tugas utama pada Penuh waktu/

Posisi/ Tipe Bukti
No Institusi/ Paruh waktu
(Tgl/bln/th) jabatan 1 posisi pekerjaan tersebut (Tulis Kode Bukti)
Kantor
1
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama

c. Pengalaman Lain yang relevan :
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti
seminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain .
Tipe Bukti
No Uraian Pengalaman
(Tulis Kode Bukti)

KODE DAN TIPE BUKTI
Kode Bukti Tipe Bukti

SK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi
Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan
lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik
yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri
dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah
dicapai
SP/K = Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh
perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan
kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan;
SW/S = Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll.
Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll
SP = Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
ASPROF = Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian
kegiatannya
KS = Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/
pembimbing/atasan langsung
LB = Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)
CL = Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon
ketika calon bekerja
DRH = Daftar Riwayat Hidup
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

PERNYATAAN PELAMAR
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini adalah
benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan
tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Tempat/Tanggal :
Tanda tangan :
(........................................................)

FR 3 : FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah
Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes : ________________________________
Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara
pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : _________________________________________________
Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________

Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : _________________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________________
_________________________________________________
Kode pos :________________
No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________

Kantor : ____________________________________
HP : ____________________________________
e-mail : ____________________________________
*) Coret yang tidak perlu
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah
diikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai)
Nama Sekolah/
: __________________________________________________
Lembaga
Jurusan/Program : __________________________________________________
Strata : __________________________________________________
Tahun lulus : __________________________________________________

FR 4 : FORMULIR ASESMEN MANDIRI
Nama Pelamar:
Program Studi : Diploma III Keperawatan_
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada Mata Kuliah dibawah ini sebagai
bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “YA atau TIDAK”
sesuai penilaian diri sendiri. Apabila menjawab “YA”, peserta harus melampirkan bukti
yang valid, cukup, terkini dan otentik untuk mendukung pernyataan atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal,
informal atau pengalaman kerja di masa lampau.
Mata Kuliah :1. Ilmu Biomedik Dasar ( 4 SKS)
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia , patologi dan patofisiologi
kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi, mikrobiologi, parasitologi, dan
farmakologi
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

NO Kompetensi Profesiensi Kode
diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah mengikuti kegiatan
terkait peningkatan pengetahuan tentang
anatomi Fisiologi tubuh manusia ?
2 Apakah saudara dalam bekerja menerapkan/
menggunakan ilmu fisika seperti misalnya
dalam pemeliharaan alat alat kesehatan ?
3 Apabila ada pasien dengan masalah Diabetes
Melitus datang kepada saudara apakah
saudara biasa menjelaskan tentang hormone
insulin dan hubungannya dengan pankreas?
4 Apakah saudara selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah menyentuh pasien
5 Apakah saudara menggunakan antiseptic
ketika mencuci tangan ?

Mata Kuliah :2. Psikologi ( 2 SKS)
Kriteria Penampilan : Mengusai penerapan psikologi dalam perawatan pasien

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah merawat pasien yang
mengalami stress psikologis selama bekerja ?
2 Apakah saudara pernah membantu mencari
pemecahan masalah pasien yang mengalami
stress psikologis ?
3 Apakah saudara pernah berhasil memotivasi
pasien yang mengalami stress ?
Mata Kuliah : 3. Farmakologi
Kriteria Penampilan : Mengusai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia,pathologi dan

patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi , mikrobiologi,
parasitologi dan farmakologi

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara melaksanakan pemberian
obat dengan tepat dan benar sesuai dengan
instruksi dokter?
2 Apakah saudara melaksanakan prinsip
prinsip pemberian obat dalam merawat
pasien ?
3 Apakah saudara selalu berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat?
4 Apakah saudara terampil dalam memberikan
obat secara parenteral ?

Mata Kuliah : 4. Patofisiologi
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia,pathologi

dan patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi ,
mikrobiologi, parasitologi dan farmakologi

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah mengikuti
pelatihan,seminar tentang penyakit
penyakit yang berhubungan dengan
keganasan?
2 Apakah saudara pernah merawat pasien
dengan penyakit infeksi ?
3 Apakah saudara mampu memberikan
pertolongan pertama pada pasien yang
mengalami shock ?
Mata Kuliah : 5. Antropologi Kesehatan
Kriteria Penampilan : Mengusai pengetahuan faktual tentang antropologi sosial

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah dalam melaksanakan tugas
saudara selalu memperhatikan unsur-
unsur latar belakang budaya pasien ?
2 Apakah saudara dalam memberikan
asuhan memperhatikan norma-norma
kehidupan masyarakat.
3 Apakah saudara pernah bekerja dengan
masyarakat dalam menyelesaikan
maslah kesehatan masyarakat atau
kelompok khusus ?

Mata Kuliah : 6. Keperawatan Dasar (5 SKS)
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep teoritis Kebutuhan dasar manusia

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara memahami dengan baik
kebutuhan Dasar Manusia
kegiatan peningkatan pengetahuan
terntang Kebutuhan Dasar Manusia
3 Apakah dalam merawat pasien saudara
selalu memprioritaskan kebuttuhan dasar
manusia
4 Apakah saudara selalu berhasil
memenuhi kebutuhan Dasar pasien
Mata Kuliah : 7. Praktik Klinik Keperawatan Dasar (3 SKS)
Kriteria Penampilan : Menguasai jenis,manfaat dan manual penggunaan alat

kesehatan.

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara terampil dalam
memberikan cairan infuse?
memasang Naso Gastrik Tube?
memasang kateter urin?
4 Apakah saudara terampil melakukan
tindakan kebutuhan Oksigen
5 Apakah saudara terampil dalam mencuci
tangan 6 langkah?

Mata Kuliah :8. Gizi dan Diet
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia,pathologi

dan patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi ,
mikrobiologi, parasitology dan farmakologi.

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
dengan anemia?
2 Apakah saudara pernah memasang
sonde pada anak?
3 Apakah saudara pernah berkolaborasi
dengan ahli gizi dalam merawat pasien
kegiatan ilmiah yang meningkatkan
kemampuan saudara dalam pemenuhan
kebutuhan gizi pasien
Mata Kuliah : 9. Metodologi Keperawatan (2 sks)
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep keperawatan sebagai landasan dalam

memberikan asuhan keperawatan secara holistic dan
komprehensif.

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara dalam melakukan
asuhan keperawatan melakukan
pengkajian secara komprehensif ?
asuhan keperawatan membuat diagnose
keperawatan ?
asuhan keperawatan membuat
perencanaan asuhan keperawatan?
asuhan keperawatan melakukan evaluasi
terhadap pasien ?
kegiatan ilmiah yang menambah
pengetahuan tentang Proses
Keperawatan ?

Mata Kuliah : 10. Komunikasi (2 sks)
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep prinsip dan tehnik komunikasi terapeutik

serta hambatannya yang sering ditemui dalam pelaksanaan
askep?

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
asuhan keperawatan menerapkan tehnik
komunikasi yang terpaeutik ?
2 Apakah saudara pernah melakukan
penyuluhan kesehatan kepada pasien?
3 Apakah saudara pernah membuat
perencanaan penyuluhan kesehatan
secara tertulis ?
kegiatan ilmiah yang menambah
wawasan dan keterampilan tentang
komunikasi dengan pasien ?

Mata Kuliah : 11. KMB I (3 sks)
Kriteria Penampilan :Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan

pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan l, persarafan,
perkemihan

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara dapat melakukan
pengkajian keperawatan pada gangguan
system pernafasan, persyarafan,
kardiovaskuler, perkemihan dan pencernaan
2 Apakah saudara dapat merumuskan
diagnosa keperawatan gangguan system
pernafasan, persyarafan, kardiovaskuler,
perkemihan dan pencernaan?
3 Apakah saudara dapat merencanakan
asuhan keperawatan gangguan system
perkemihan dan pencernaan
4 Apakah saudara dapat menentukan
tindakan keperawatan gangguan system
5 Apakah saudara dapat menjelaskan salah
satu tindakan keperawatan gangguan
6 Apakah saudara dapat menentukan test
diagnostic pada gangguan system
7 Apakah saudara dapat menjelaskan tujuan
dari pemeriksaan test diagnostic pada
gangguan system pernafasan, persyarafan,
kardiovaskuler, perkemihan dan pencernaan?
8 Apakah saudara dapat
mendokumentasikan evaluasi asuhan
keperawatan pada pasien gangguan

Mata Kuliah :12. Praktek klinik Keperawatan Medikal Bedah I (3 sks)
Kriteria Penampilan : Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan

pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan dan muskuloskeletal,
persarafan, perkemihan?

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
persiapan Perekaman EKG / pengambilan
specimen darah untuk pemeriksaan
laboratorium ?

tindakan pemberian Oksigen melalui kanul
/ masker / terapi inhalasi / suction ?
perawatan NGT/memberikan makan
melalui NGT / manual fecal / merawat
kolostomy ?
4 Apakah saudara terampil menilai tingkat
kesadaran pasien dengan menggunakan
skala Glasgow (GCS) ?
5 Apakah saudara terampl melakukan
pemasangan kateter pada pria dan wanita
dan melakukan blader training ?
6 Apakah saudara sudah terampil dalam
melakukan persiapan BNO / IVP atau
USG Ginjal ?

Mata Kuliah : 13. Keperawatan Anak ( 2 SKS)
Kriteria Penampilan : Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan

asuhan/keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau
berkelompok.

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah merawat anak
sakit ?
2 Apakah saudara pernah memberikan
imunisasi pada anak ?
3 Apakah saudara pernah bekerja di
Posyandu Balita
4 Apakah pernah merawat anak dengan gizi
Kurang /gizi buruk
penyuluhan kepada orang tua anak yang
sehat atai sakit ?
4 Apakah saudara pernah merawat anak
dengan masalah tumbuh kembang ?
pelatihan MTBS
kegiatan ilmiah yang dapat meningkatkan
penegtahuan perawatan anak sehat
ataupun anak sakit

Mata Kuliah : 14. Keperawatan Maternitas ( 3 SKS)
Kriteria Penampilan : Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan

asuhan/keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau
berkelompok.

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah merawat ibu
Hamil
2 Apakah saudara pernah menolong
persalinan
3 Apakah saudara pernah merawat ibu Nifas
4 Apakah saudara pernah merawat
Neonatus
dengan gangguan system reproduksi
kegiatan ilmiah yang meningkatkan
kemampuan dalam keoerawatan
maternitas

Mata Kuliah : 15. Keperawatan Gawat darurat dan Manajement bencana (2 SKS)
Kriteria Penampilan : Mampu melaksanakan prosedur bantuan hidup dasar (basic life
support / BLS) pada situasi gawat darurat / bencana dengan
memilih dan menerapkan metode yang tepat, sesuai Standar
dan kewenangan-nya

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah terlibat dalam
penanganan bencana ?

tindakan Resusitasi Jantung Paru secara
baik dan benar
tindakan Penilaian Triage
4 Apakah saudaraterampil melakukan
tindakan Pemasangan collar neck
tindakan penghentian perdarahan dan
pemasangan spalk
6 Apakah saudara termpil dalam
memberikan Bantuan Hidup Dasar ?
Evakuasi dan transportasi korban bencana atau
kecelakaan
8 Apakah saudara pernah ngikuti kegiatan
ilmiah yang menambah pengetahuan dan
keterambilan penanganan
kegawatdaruratan dan bencana ?

Mata Kuliah : 16. Keperawatan Jiwa ( 2 SKS)
KRITERIA PENAMPILAN : Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan

asuhan / praktek keperawatan yang dilakukan secara
mandiri atau berkelompok
diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
kegiatan ilmiah yang mempelajari
perspektif keperawatan Jiwa
dengan gangguan jiwa ?
3 Apakah saudara mempelajari
penatalaksanaan terapi modalitas
4 Apakah pernah merawat pasien yang
mengalami kecemasan
mengalami gangguan konsep diri
mengalami Halusinasi
mengalami resiko perilaku kekerasan
8 Apakah peenah melakukan Regimen
terapetik
tindakan terapi modalitas (TAK dan
Psikofarmaka)

Mata Kuliah : 17. Keperawatan Medikal Bedah II ( 3 SKS)
Kriteria Penampilan : Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan system

muskuloskelet, integument, perioperative, pengindraan, system
immune

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah melakukan asuhan
keperawatan pada kasus gangguan sisitem
muskuloskelet
integumen

penginderaan

ilmiah tentang asuhan keperawatan system
immune , penginderaan, muskuloskelet atau
perioperative care
Mata Kuliah : 18. Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II ( 3 SKS)
Kriteria Penampilan : Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan system

muskuloskelet, integument, pengindraan, system immune dan
perioperative., endokrin.

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara dapat membantu pasien
fraktur berjalan menggunakan alat bantu
berjalan ( tripod/kursi roda/kruk)/melakukan
latihan ROM passive/aktif/merawat luka ?
2 Apakah saudara dapat menghitung luas
luka bakar
3 Apakah saudara mampu melakukan test
kadar gula darah ?
pemberian insulin ?
Apakah saudara terampil melakukan
perawatan luka pada pasien Doabetes
Melitus
ilmiah yang membahas tentang asuhan
keperawatan Medikal Bedah ?

Mata Kuliah :19. Keperawatan Keluarga ( 3 SKS)
Kriteria Penampilan : Melakukan Asuhan Keperawatan keluarga dengan berbagai
tahapan tumbuh kembang
diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
asuhan keperawatan pada seseorang
pasien dalam keluarga ?
pengkajian keperawatan keluarga ?
diagnosis keperawatan keluarga ?
asuhan keperawatan keluarga ?
tindakan keperawatan bersama keluarga
?
pendidikan kesehatan pada keluarga ?
8 Apakah saudara pernah melibatkan
keluarga dalam merawat seseorang di
keluarga ?
9 Apakah pernah membuat dokumen
asuhan keperawatan ke;luarga
kegiatan ilmiah untuk meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan asuhan
keperawatan keluarga ?
Mata Kuliah : 20. Keperawatan Gerontik (2 SKS)

Kriteria Penampilan : Melakukan Asuhan Keperawatan pada Gerontik
diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
pengkajian keperawatan gerontik ?
diagnosa keperawatan gerontik ?
asuhan keperawatan gerontik ?
tindakan keperawatan gerontik ?
5 Apakah pernah melakukan pengkajian
aspek kognitif / memori pada lansia
pengkajian tingkat deprassi pada lansia?
7 Apakah saudara pernah melakukan terapi
kognitif misalnya senam otak pada lansia ?
mendokumentasikan asuhan keperawatan
pada gerontik?

Mata Kuliah : 21. Kewirausahaan (2 SKS)
Kriteria Penampilan : Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan dan
kewirausahaan

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara mempunyai ijin praktek
mandiri keperawatan?
2 Apakah saudara melaksanakan praktik
mandiri keperawatan
3 Apakah saudara melaksanakan memiliki
Home Care ?
3 Apakah saudara menjadi salah satu
pegawai dari Pusat Praktek Keperawatan
Mandiri ?
Mata Kuliah : 22.Agama (2 SKS)

Kriteria Penampilan : Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, mampu
menunjukkan sikap religius, menjunjung tinggi nilai
kemanusiaan dalam menjalankan tugas
berdasarkan agama, moral dan etika, menghargai
keanekaragam budaya, pandangan, agama, dan
kepercayaan sertapendapat atau temuan orisinal
orang lain.
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Level BUKTI Diisi asesor

Elemen Kompetensi Profesiensi Kode
NO dan
diisi
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara menerapkan peran
agama dalam kehidupan sehari-hari?
2 Apakah saudara pernah merawat klien
dengan beragam budaya, agama dan
3 kepercayaan?
Apakah saudara menggunakan nilai-nilai
agama, moral dan etika dalam
melakukan pendampingan orang sakit,
sakaratul maut dan klien yang
4 meninggal?
Apakah saudara menggunakan nilai-nilai
agama dalam menghadapi keluarga
klien?
5 Apakah saudara menerapkan pandangan
agama dalam menghadapi kasus
tertentu yang dialami klien seperti aborsi,
transfusi darah, euthanasia dan kasus
lain.

Mata Kuliah : 23. Agama 2 ( Aqidah Akhlak )
Kriteria : Menguasai penerapan aqidah dan akhlak dalam
Penampilan praktek Keperawaratan
Level
BUKTI
Provesiensi
Pertanyaan Indikator Kinerja Kode Di Isi Asesor
No Di isi
atau Elemen Kompetensi Dan
Pelamar
NOMOR
Ya Tidak V A T M
1 Apakah manfaat aqidah akhlak
dalam praktek keperawatan ?
2 Apakah saudara pernah
berdinas dengan tim kesehatan
dan merawat pasien berlainan
jenis kelamin ?
3 Apakah saudara mengetahui
cara mencegah kesalahpahaman
dengan tim kesehatan dan
pasien dengan karakter berbeda
?
4 Apakah saudara mengetahui
cara membangun mayarakat
berkarakter menurut Islam ?
Mata Kuliah : 24. Keperawatan Komunitas
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep keperawatan sebagai landasan dalam

memberikan asuhan keperawatan secara holistic dan
komprehensif.

Kompetensi Profesiensi Kode
NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara dapat menjelaskan

tentang keperawatan komunitas
2 Apakah saudara dalam bekerja
menentukan indikator derajat kesehatan
3 Apakah saudara memahami asuhan
keperawatan pada kelompok

Mata Kuliah : 25. Praktik Keperawatan Komunitas ( 2 SKS)
Kriteria Penampilan : Mampu melakukan pengkajian keperawatan komunitas, merumuskan
diagnosis keperawatan komunitas, menyusun perencanaan keperawatan
komunitas, melaksanakan tindakan keperawatan komunitas dan
melakukan evaluasi keperawatan komunitas.
diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara mampu melakukan
pengkajian keperawatan di masyarakat ?
2 Apakah saudara mampu merumuskan
diagnosis keperawatan komunitas ?
3 Apakah saudara mampu menyusun
perencanaan keperawatan komunitas ?
4 Apakah saudara mampu melaksanakan
tindakan keperawatan komunitas, seperti
penyuluhan kesehatan, melakukan
kerjasama lintas program dan lintas
sektor ?
5 Apakah saudara mampu melakukan
penilaian keberhasilan tindakan
keperawatan komunitas ?
Mata Kuliah : 26. Keperawatan komplementer (Elektif)
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep terapi komplementer, mengenal bentuk

terapi komplementer, dan menerapkan salah satu terapi
komplementer dalam keperawatan

NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M

kegiatan ilmiah (seminar) untuk
meningkatkan pengetahuan tentang
terapi komplementer?
pelatihan salah satu terapi
komplementer?
3 Apakah saudara pernah menerapkan
terapi relaksasi dalam intervensi
keperawatan?
4 Apakah saudara telah
mendokumentasikan terapi relaksasi
yang dilakukan dalam intervensi
keperawatan?

Mata Kuliah : 27. Pancasila (2 SKS)
Kriteria Penampilan : Mengintegrasikan nilai-nilai Pancasila dalam Asuhan
Keperawatan
Pertanyaan Indikator Kinerja atau Level BUKTI Diisi asesor

NO Elemen Kompetensi Profesiensi Kode
diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara bekerja
berdasarkan ideologi bangsa dan
negara?
asuhan keperawatan menerapkan
paham demokrasi?
3 Apakah saudara bekerja untuk
kepentingan masyarakat?
Mata Kuliah :28. Study Diagnostik ( 2 SKS)

Kriteria Penampilan : Menguasai konsep, melakukan persiapan sebelum dan sesudah
prosedur, dan memanfaatkan hasil pemeriksaan Diagnostiik dan
laboratorium meliputi mikrobiologi dan parasitologi
diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
kegiatan terkait peningkatan
pengetahuan tentang pemeriksaan
diagnostik,dan laboratorium?
2 Apakah saudara bisa menunjukkan
antara pemerikasaan diagnostik dan
laboratoritm ?
3 Apabila saudara bisa menunjukkan hasil
pemerikaan diagpostik dan aboratorium
sebagai penunjang data masalah pasien?
4 Apakah saudara mampu atau pernah
menyiapkan pasien sebelum dilakukan
prosedur pemeriksaan diagostik dan atau
laboratorium?
5 Apakah saudara mampu atau pernah
menyiapkan pasien sesudah dilakukan
prosedur pemeriksaan diagostik dan atau
laboratorium?
memanfaatkan hasil pemeriksaan
Diagostik dan laboratorium untuk
membantu menyelesaikan masalah
pasien?

Mata Kuliah : 29 Ponek (2 SKS )
Kriteria Penampilan : Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga dan kelompok
baik sehat, sakit, dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek
bio, psiko, sosial standard dan spiritual yang menjamin keselamatan
pasien (Patient safety), sesuai standar askep dan berdasarkan
perencanaan keperawatan yang telah tersedia

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
peningkatan pengetahuan : pelatihan,
seminar tentang PONEK?
pelayanan PONEK?
Mata Kuliah : 30.Keperawatan Profesional (2 SKS )
Kriteria Penampilan : Menguasai komponen keperawatan profesional : Lingkup dan

kewenangan perawat, Standar profesi, ligeslasi dalam
praktek,Tanggung jawab dan tanggung gugat perawat , Regulasi
keperawatan (registrasi dan praktik keperawatan), Dasar hukum praktek
keperawatan
diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
peningkatan pengetahuan : pelatihan,
seminar tentang prakrek keperawatan
profesional
2 Apakah saudara dalam bekerja dalam
memberikan pelayanan terhadap klien
sesuai dengan kewenangan perawat ?
3 Apakah saudara dalam bekerja dalam
memberikan pelayanan terhadap klien
sesuai dengan standar profesi ?
4 Apakah saudara tahu perawat lulusan DIII
keperawatan termasuk jenis pendidikan
apa ?
5 Apakah saudara mempunyai Surat Tanda
Registrasi ( STR ) sebagai perawat yang
syah
6 Apakah saudara tahu Undang – Undang
dalam praktek keperawatan profesional ?

Mata Kuliah : 31. Pemeriksaan Fisik (2 sks)
Kriteria Penampilan : Melakukan Pengkajian Fisik (dengan cara Inspeksi, Palpasi,

Perkusi dan Auskultasi ) pada seluruh system tubuh

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
pengkajian Fisik dengan tehnik Inpeksi .
Palpasi. Perkusi dan Auskultasi
Palpasi. Perkusi dan Auskultasi pada
Kepala dan Leher
Thorak : Paru
Thorak Jantung
Thorak : Mammae (payudara)
Abdomen
Urologi
Ekstermitas atas dan bawah
Integumen
Sistem Syaraf (tes reflek)
mendokumentasikan hasil pengkajian Fisik

Mata Kuliah :32. KMB III ( 2 SKS)
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep penyakit tropis meliputi : kasus HIV AIDS, TBC,
malaria dan filariasis

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
kegiatan terkait peningkatan pengetahuan
tentang penyakit tropis ?
2 Apakah saudara dalam bekerja mengenal
penyakit tropis seperti malaria, HIV AIDS,
TBC, filariasis ?
3 Apabila ada pasien dengan masalah
seperti malaria, HIV AIDS, TBC, filariasis
?datang kepada saudara apakah saudara
biasa menjelaskan tentang pengertian dan
penanganannya
Mata Kuliah :33. Managemen bencana ( 2 SKS)
Kriteria Penampilan : Mampu melaksanakan prosedur bantuan hidup dasar (basic life
support / BLS) pada situasi gawat darurat / bencana dengan
memilih dan menerapkan metode yang tepat, sesuai Standar
dan kewenangan-nya

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
kegiatan terkait penanganan bencana
alam ?
2 Apakah saudara dalam penanganan
bencana alam melakukan koordinasi
dengan petugas lain?
pelatihan terkait bencana alam?

Mata Kuliah :34. Keperawatan Dasar 2 (2 SKS)
Kriteria Penampilan: Menguasai konsep teoritis dan prosedur perawatan jenazah, pemberian
obat oral, topikal, parenteral dan supositoria, perawatan luka dan
pengukuran tanda-tanda vital.
diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara menguasai konsep
teoritis perawatan jenazah, pemberian
obat oral, topikal, parenteral dan
supositoria, perawatan luka dan
pengukuran tanda-tanda vital?
tindakan perawatan jenazah?
tindakan pemberian obat oral, topikal, dan
supositoria
melakukan injeksi obat?
perawatan luka?
6 Apakah saudara terampil mengukur
tanda-tanda vital?
Mata Kuliah :35. Pendidikan dan Budaya Antikorupsi ( 2 SKS)

Kriteria Penampilan: Menguasai penerapan pendidikan dan budaya antikorupsi
dalam praktik keperawatan
diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
kegiatan terkait peningkatan
pengetahuan tentang korupsi dan
antikorupsi ?
sudah sesuai SOP?
3 Apakah saudara selalu tepat waktu saat
datang dan pulang bekerja
4 Apakah saudara memakai seragam
sesuai ketentuan ketika bekerja?
5 Apabila ada masalah korupsi baik di
tempat kerja saudara maupun di media
massa apakah saudara biasa
menjelaskan tentang penyebab korupsi,
dampak korupsi dan penanganan korupsi
tersebut?

Mata Kuliah : 36. Pendidikan Kewarganegaran ( 2 SKS)
Kriteria Penampilan: Menghayati hakikat konsepsi wawasan nusantara dan

ketahanan nasional, patriotik dan cinta tanah air dalam
melaksanakan profesi

NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara dalam melaksanakan

asuhan keperawatan
mempertimbangkan suku bangsa?
2 Apakah saudara menjalankan tugas
bela Negara?
Mata Kuliah : 37. Bahasa Indonesia ( 2 SKS)
Kriteria Penampilan: mampu menulis artikel ilmiah, membaca tulisan populer, dan
mengakses informasi melalui internet

NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah menyusun

laporan kasus dengan menggunakan
bahasa yang baik dan benar?
2 Apakah saudara melaksanakan
penyuluhan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan
benar?
3 Apakah saudara pernah mengakses
internet untuk menyusun laporan?

Mata Kuliah : 38. Penulisan Karya Tulis Ilmiah
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep, prinsip dan teknik penulisan karya tulis ilmiah
dalam keperawatan

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1. Apakah anda pernah melakukan
identifikasi masalah dan
mendokumentasikannya
2. Apakah anda mendokumentasikan
sendiri masalah pasien
Mata Kuliah :39. Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( 2 SKS)
Kriteria Penampilan: Menguasai konsep kesehatan dan keselamatan kerja

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
kegiatan terkait peningkatan pengetahuan
tentang kesehatan dan keselamatan kerja
?
menerapkan/ menggunakan APD ?
sterilisasi alat – alat kesehatan di tempat
kerja ? ?

Mata Kuliah : 40. Bahasa Inggris 1
Kriteria Penampilan : Menguasai konsep, prinsip dan teknik komunikasi terapeutik serta
hambatannya yang sering ditemui dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
1 Apakah saudara pernah menyusun
biodata diri anda dalam bahasa inggris
?
2 Apakah saudara pernah membaca
artikel kesehatan dalam bahasa inggris
?
Mata Kuliah : 41. Bahasa Inggris 2
Kriteria Penampilan : Mampu menyebutkan anatomi tubuh manusia dalam bahasa

inggris dan menerjemahkan artikel kesehatan dalam bahasa
inggris ke dalam bahasa indonesia

diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M
perkuliahan tentang bahasa inggris
tentang anatomi tubuh manusia ?
2 Apakah saudara pernah
menerjemahkan artikel kesehatan
bahasa inggris ke dalam bahasa
indonesia ?

Mata Kuliah : 42. Promosi Kesehatan ( 2 SKS)
Kriteria Penampilan : Menguasi konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan kesehatan, membuat
rencana pendidikan kesehatan , menentukan media penyuluhan dan evaluasi hasil sebagai
bagian dari upaya pendidikan kesehatan dan promosi kesehatan bagi klien.

NO diisi dan
Pelamar NOMOR
Ya Tdk V A T M

pendidikan kesehatan pada pasien,
keluarga, masyarakat atau kelomok
khusus selama bekerja ?
2 Apakah saudara pernah membuat
perencanaan sebelum memberikan
pendidikakan kesehatan?
3 Apakah saudara pernah berhasil transfer
ilmu pengetahuan atau merubah perilaku
pada pasien, keluarga, dan masyarakat,
atau kelomopok khusus setelah
memberikan pendidikan kesehatan?.
V: Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan
dengan indikator capaian pembelajaran yang akan dinilai;
A: Asli/Otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau
di tempat lainnya yang relevan dengan bukti tersebut;
T: Terkini,bukti yang disampaikan mendemonstrasikanpengetahuan dan ketrampilan

ter kini yang dimiliki calon pada saat melamar;
M: Mencukupi, bukti yang disampaikan harus menunjukkan kinerja indikator

capaian pembelajaran yang cukup untuk dinilai

RekomendasiAsesor : Peserta :
Asesmen dilanjutkan Nama
Asesmen tidak dilanjutkan

Tanda tangan/ Tanggal
Catatan: Asesor :
Asesi (telah atau belum)*menyatakan dirinya Nama

kompeten. Jika belum menyatakan dirinya
No. Reg.
kompeten tuliskan Nomor Indikator
Kinerja............................
Bukti yang dimiliki oleh peserta sertifikasi

(telah atau belum)*memenuhi persyaratan
Tanggal
asesmen sesuai dengan persyaratan
Capaian Pembelajaran.
Tuliskan nama bukti jika belum memenuhi Tandatangan

persyaratan asesmen sesuai dengan
persyaratan Capaian
Pembelajaran:.............…..

FR 5: DAFTAR MATA KULIAH UNTUK RPL
Pada bagian ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma Tiga Keperawatan yang
saudara ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah
saudara peroleh dari pengalaman kerja, kursus, pelatihan kerja atau lainnya di masa lampau
(sebelum melamar RPL) dengan cara memberi tanda Ya atau Tidak
Kode Mengajukan
No. Mata Judul Mata Kuliah Pengakuan
Kuliah
1 Agama Ya Tidak
2 Kewarganegaraan Ya Tidak
3 Bahasa Indonesia Ya Tidak
4 Pancasila Ya Tidak
5 Ilmu Biomedik Dasar Ya Tidak
6 Psikologi Ya Tidak
7 Keperawatan Dasar Ya Tidak
8 Keperawatan Dasar 2 Ya Tidak
9 Bhs Inggris 1 Ya Tidak
10 Gizi dan Diet Ya Tidak
11 Patofisiologi Ya Tidak
12 Farmakologi Ya Tidak
13 Anthropologi Kesehatan Ya Tidak
16 Pengkajian Fisik Ya Tidak
17 Bhs Inggris2 Ya Tidak
18 Pendidikan budaya anti korupsi Ya Tidak
19 Metodologi Keperawatan Ya Tidak
20 Komunikasi Ya Tidak
21 Praktik Klinik Keperawatan dasar Ya Tidak
22 Studi Diagnostik Ya Tidak

23 Agama 2 (Aqidah dan akhlak) Ya Tidak
24 Keperawatan Profesional Ya Tidak
25 Keperawatan Anak (Praktek) Ya Tidak
26 Keperawatan Maternitas (praktek) Ya Tidak
27 Promosi Kesehatan Ya Tidak
28 Ponek Ya Tidak
29 Keperawatan Medikal Bedah 3 Ya Tidak
30 Manajemen bencana Ya Tidak
31 Keperawatan jiwa (praktek) Ya Tidak
32 Penulisan Karya Ilmiah Ya Tidak
33 Kesehatan Keselamatan Kerja (K3) Ya Tidak
34 Kewirausahaan Ya Tidak
35 Elektif: Keperawatan Komplementer Ya Tidak

FR 5: DAFTAR MATA KULIAH UNTUK RPL
Pada bagian ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma Tiga Keperawatan yang
saudara ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah
saudara peroleh dari pengalaman kerja, kursus, pelatihan kerja atau lainnya di masa lampau
(sebelum melamar RPL) dengan cara memberi tanda Ya atau Tidak
Kode Mengajukan RPL
No. Mata Judul Mata Kuliah
Kuliah
1 Keperawatan Medikal Bedah 1 Ya Tidak
2 Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah 1 Ya Tidak
3 Keperawatan Anak Ya Tidak
4 Keperawatan Maternitas Ya Tidak
Keperawatan Gawat darurat dan Manejemen Ya Tidak

5
Bencana
6 Keperawatan Medikal Bedah2 Ya Tidak
7 Keperawatan jiwa Ya Tidak
8 Keperawatan Keluarga Ya Tidak
9 Keperawatan Gerontik Ya Tidak
10 Keperawatan Komunitas Ya Tidak
11 Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah2 Ya Tidak
12 Praktek Klinik Keperawatan Komunitas Ya Tidak

Formulir Aplikasi RPL - Keperawatan Sutopo Surabaya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Aplikasi RPL - Keperawatan Sutopo Surabaya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU

FR 1 : FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Tempat dan Tanggal Lahir :

Tahun Bentuk Penghargaan Pember

Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang

Mengetahui Yang Menyatakan,

Formulir Aplikasi RPL halaman3

Waktu Lembaga Selesai

Formulir Aplikasi RPL halaman4

Nama/Alamat/ Periode Bekerja Uraian Tugas utama pada Penuh waktu/

Formulir Aplikasi RPL halaman5

Formulir Aplikasi RPL halaman6

Kode Bukti Tipe Bukti

Formulir Aplikasi RPL halaman7

Formulir Aplikasi RPL halaman8

Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah

Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta

Nama lengkap : _________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________

Kode pos :________________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________

*) Coret yang tidak perlu

Tahun lulus : __________________________________________________

Formulir Aplikasi RPL halaman9

Program Studi : Diploma III Keperawatan_

Mata Kuliah :1. Ilmu Biomedik Dasar ( 4 SKS)

Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

Formulir Aplikasi RPL halaman10

Kriteria Penampilan : Mengusai penerapan psikologi dalam perawatan pasien

Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

Mata Kuliah : 3. Farmakologi

Kriteria Penampilan : Mengusai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia,pathologi dan

Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

Formulir Aplikasi RPL halaman11

Kriteria Penampilan : Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia,pathologi

Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

Mata Kuliah : 5. Antropologi Kesehatan

Kriteria Penampilan : Mengusai pengetahuan faktual tentang antropologi sosial

Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

Formulir Aplikasi RPL halaman12

Kriteria Penampilan : Menguasai konsep teoritis Kebutuhan dasar manusia

Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

Mata Kuliah : 7. Praktik Klinik Keperawatan Dasar (3 SKS)

Kriteria Penampilan : Menguasai jenis,manfaat dan manual penggunaan alat

Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

Formulir Aplikasi RPL halaman13

Kriteria Penampilan : Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia,pathologi

Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

Mata Kuliah : 9. Metodologi Keperawatan (2 sks)

Kriteria Penampilan : Menguasai konsep keperawatan sebagai landasan dalam

Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

Formulir Aplikasi RPL halaman14

Kriteria Penampilan : Menguasai konsep prinsip dan tehnik komunikasi terapeutik

Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

Formulir Aplikasi RPL halaman15

Kriteria Penampilan :Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan

Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

Formulir Aplikasi RPL halaman16

Kriteria Penampilan : Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien gangguan

Pertanyaan Indikator Kinerja atau Elemen Level BUKTI Diisi asesor

2 Apakah saudara dapat melakukan

Formulir Aplikasi RPL halaman17

Tempat / tgl. lahir : /