NAMA : NI PUTU RIMA APRILIANI

NIM : P07131217079
KELAS : DIVB / SMT 4

FORM SQ-FFQ ( SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUETIOINNAIRE )

Nama Sampel : Ni Made Ari Kusumadewi Tanggal : 18 Maret 2019

Umur : 20 Tahun Interviewer : Ni Putu Rima Apriliani
Jenis kelamin : Perempuan Kode Sampel :

Frekuensi
Ukuran Rata – rata Rata –
No Bahan Makanan
Standar H M B TP frekuensi rata Analisi Zat Gizi
per hari Intake
Energi Protei Lemak KH
Bahan pokok
n
1 Nasi (100 gr) 3/4 gls 3x 3 300 gr 1080 kkal 20,4 gr 2,1 gr 236,7 gr
2 Roti (48gr) 2 iris 2x 0,28 13,44 gr 33,33 kkal 1,07 gr 0,16 gr 6,72 gr

41
 0,14 28 gr 24,08 kkal 0,168 0,924 gr 3,92 gr
3 Mie Basah (200 gr) 2 gelas 1x
gr
4 Kentang (210 gr) 2 bh sedang v
5 Biskuit ( 40gr) 4 bh besar 2x 0,06 2,4 gr 10,99 kkal 0,16 gr 0,34 gr 1,80 gr
6 Ubi ( 125gr) 1 bj sedang v
7 Sukun ( 150 gr) 3 potong sdg v
8 Bihun (50 gr) ½ gelas 2x 0,06 3 gr 10,8 kkal 0,14 gr 0,003 gr 2,46 gr
9 Tepung Beras (50gr) 8 sdm 2x 0,28 14 gr 50,96 kkal 0,96 gr 0,07 gr 11,2 gr
Tepung Terigu 0,30 15 gr 54,75 kkal 1,33 gr 0,19 gr 11,59 gr
10 5 sdm 2x
(50gr)
Lauk Hewani
12 Daging Ayam(40 gr) 1ptg sedang 4x 0,6 24 gr 72,48 kkal 4,36 gr 6 gr 0
13 Daging Sapi(35 gr) 1 ptg sedang v
14 Daging babi ( 25 gr) 1ptg sedang 1x 0,03 0,75 gr 3,42 kkal 0,08 gr 0,33 gr 0
1/3ekor 0,03 0,9 gr 1,017 kkal 0,15 gr 0,04 gr 0
15 Ikan mujair (30 gr) v
sedang
16 Ikan pindang (25gr) 1/2 ekor sdg v
17 Cumi – cumi ( 45 gr) 1 ekor kcl v
0,03 1,05 gr 0,95 kkal 0,22 gr 0,002 gr 0,001 gr
19 Udang Segar ( 35 gr) 5 ekor sdg 1x

1 buah 0,03 0,9 gr 1,22 kkal 0,17 gr 0,02 gr 0,054 gr

20 Hati Ayam ( 30 gr) 1x
sedang
21 Telur Ayam ( 55 gr) 1 butir 3x 0,42 23,1 gr 37,42 kkal 2,95 gr 2,65 gr 0,16 gr

42
 Telur Bebek asin
22 1 butir v
(50gr)
23 Bakso ( 85gr) 5 biji sedang 2x 0,06 5,1 gr 23,05 kkal 0,73 gr 2,15 gr 0,11 gr
25 Sosis (40 gr) 1 ptg sedang v

Lauk Nabati
26 Tahu (50 gr) 2 ptg sedang v
27 Tempe ( 50 gr) 1 ptg sedang 1x 0,14 7 gr 10,43 kkal 1,28 gr 0,28 gr 0,88 gr
28 Kacang Ijo (20 gr) 2 sdm v
Kacang Kedelai (15
29 1 sdm v
gr)
30 Kacang Tolo (20 gr) 2 sdm v
Kacang Merah (10
31 1 sdm
gr)
Kacang Tanah (15 0,06 0,9 gr 4,06 kkal 0,22 gr 0,36 gr 0,18 gr
32 2 sdm 2x
gr)
33 Kecap ( 5 gr) 1 sdt 2x 0,28 1,4 gr 0,64 kkal 0,07 gr 0,018 gr 0,126 gr
Sayuran
34 Bayam (20 gr) 2 sdm 1x 0,14 2,8 gr 1,008 kkal 0,09 gr 0,014 gr 0,182 gr
35 Kangkung (30 gr) 2 sdm 1x 0,14 4,2 gr 1,218 kkal 0,12 gr 0,012 gr 0,226 gr
0,03 0,66 gr 0,1452 kkal 0,015g 0,0019 0,026 gr
36 Sawi Hijau (20 gr) 2 sdm 1x
r gr
37 Wortel (20 gr) 2 sdm 2x 0,28 5,6 gr 2,35 kkal 0,06 gr 0,016 gr 0,52 gr

43
38 Tomat (15 gr) 1/4 ptg 3x 0,42 6,3 gr 1,26 kkal 0,06 gr 0,018 gr 0,264 gr
39 Buncis (20 gr) 2 sdm 1x 0,03 0,6 gr 0,21 kkal 0,01 gr 0,001 gr 0,046 gr
40 Jamur (15 gr) 1 1/2 sdm 1x 0,03 0,45 gr 0,57 kkal 0,07 gr 0,004 gr 0,290 gr
Kacang Panjang ( 20
41 2 sdm v
gr)
42 Kol (10 gr) 1 sdm 1x 0,03 0,3 gr 0,072 kkal 0,04 gr 0,006 gr 0,015 gr
0,28 5,71 gr 1,148 kkal 0.034 0,0057 0,38 gr
43 Labu Siam ( 20 gr) 2 sdm 2x
gr gr
44 Tauge ( 15 gr) 1 sdm v
45 Mentimun ( 20 gr) 2 slice 2x 0,28 5,71 gr 0,685 kkal 0,04 gr 0,097 gr 0,154 gr
Labu Kuning ( 20
46 2 sdm v
gr)
47 Brokoli (20 gr) 2 sdm v
Kembang Kol ( 20
48 2 sdm v
gr)
1/2 ptg 0,28 14 gr 3,92 kkal 0,07 gr 0,028 gr 0,98 gr
49 Semangka (50 gr) 2x
sedang
1/2 ptg 0,14 7 gr 3,22 kkal 0,03 gr 0 0,85 gr
50 Pepaya (50 gr) 1x
sedang
1/2 ptg
51 Pisang ( 50 gr) v
sedang
1/2 ptg 0,28 14 gr 6,3 kkal 0,12 gr 0,028 gr 1,568 gr
52 Jeruk Manis ( 50 gr) 2x
sedang

44
 1/4 ptg 0,06 3 gr 1,74 kkal 0,09 gr 0,001 gr 0,44 gr
53 Apel (50 gr) 2x
sedang
1/2 ptg
54 Melon (50 gr) v
sedang
1 buah 0,1 3,5 gr 2,69 kkal 0,01 gr 0 0,73 gr
55 Salak (35 gr) 3x
sedang
1/4 buah 0,14 4,28 gr 3,63 kkal 0,038 0,278 gr 0,329 gr
56 Alpukat (30 gr) 1x
besar gr
1/2 buah
57 Jambu Biji ( 25 gr) v
sedang
1 buah
58 Sawo ( 50 gr) v
sedang
59 Rambutan (20 gr) 2 biji 1x 0.033 0.66 gr 0.0059 kkal 0.0066 0.119 0.105
1/2 biji
60 Bengkuang (50 gr) v
sedang
61 Anggur ( 25 gr) 5 biji v
62 Strawberry ( 30 gr) 5 biji v
1/2 ptg 0.033 1.65 gr 0.759 kkal 0.0066 0.0033g 0.196gr
63 Mangga ( 50 gr) 1x
sedang gr r

Susu Sapi Cair (150 1 150 ml 91,5 kkal 4,8 gr 5,25 gr 6,45 gr
64 1 gelas 1x
ml)

45
 Tepung Susu 0,06 1,2 gr 6,18 kkal 0,29 gr 0,36 gr 0,43 gr
65 4 sdm 2x
Formula (20 gr)
Susu Kental Manis 0,1 1 gr 3,36 kkal 0,08 gr 0,1 gr 0,55 gr
66 1 sdm 3x
(10 gr)
Yoghurt Susu Penuh
67 1/2 gelas v
(100 gr)
68 Keju ( 15 gr) 1/2 ptg kecil 2x 0,06 0,9 gr 2,93 kkal 0,20 gr 0,182 gr 0,11 gr
69 Mentega ( 5 gr) 1 sdm 2x 0,28 1,4 gr 20,3 kkal 0,01 gr 2,284 gr 0,039 gr
70 Es Krim (25 gr) 1 scop 1x 0,14 3,5 gr 2,13 kkal 0,11 gr 0,122 gr 0,150 gr

Minyak Kelapa ( 2 10 gr 87 kkal 0,1 gr 9,8 gr 0

71 1 sdt 2x
5gr)
72 Margarin (5gr) 1 sdt 1x 0,14 0,7 gr 5,04 kkal 0,04 gr 0,56 gr 0,002 gr
73 Mentega ( 5 gr) 1 sdt 2x 0,28 1,4 gr 20,3 kkal 0,01 gr 2,28 gr 0,039 gr
74 Minyak Ikan (5 gr) 1 sdt v
75 Minyak Wijen ( 5gr) 1 sdt v
76 Santan (20 gr) 1/4 gls 4x 0,13 2,6 gr 3,17 kkal 0,05 gr 0,26 gr 0,197 gr
77 Kelapa Parut (10 gr) 1 sdm 2x 0,06 0,6 gr 1,08 kkal 0,02 gr 0,09 gr 0,06 gr
1693,51 41,071 37,55 gr 291,22
TOTAL kkal gr gr

46
Kebutuhan individu
BB : 50 kg
TB : 151 cm
50
IMT = = 21,9
(1,51 𝑥 1,51)

BBI = (151-100) x 0,9

= 45,9
BMR = BBI x 24 x 0,9
= 45,9 x 24 x 0,9 = 991,4
Kortidur = BBI x 0,1 x 8
= 45,9 x 0,1 x 8 = 36,72
= 991,4 – 36,72 = 954,68
Aktivitas = 20% x 954,68 = 190,936
= 954,68 + 190,938 = 1145,61
SDA = 10% x 1145,61 = 114,56
= 1145,61 + 114,56 = 1260,17

15% 𝑥 1260,17
Protein = 4
= 47,25
20% 𝑥 1260,17
Lemak = 9
= 28,003
65% 𝑥 1260,17
Karbohidrat = = 204,77
4

47
Perbandingan tingkat konsumsi dengan kebutuhan individu
Energy yang dikonsumsi yaitu 1693,51 kkal sedangkan kebutuhan energy yaitu 1260,17 kkal
𝑘𝑜𝑛𝑠𝑢𝑚𝑠𝑖 𝑒𝑛𝑒𝑟𝑔𝑖
Tingkat konsumsi energy = 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑒𝑛𝑒𝑟𝑔𝑖 x 100%

1693,51
= 1260,17 x 100%

= 134%

48