KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT PENGAYOMAN CIPINANG KELAS D
Jl.Raya Bekasi Timur No.170B Cipinang
Telepon 021-85919558
Laman : www.kemenkumham.go.id

Jakarta, 01 Juni 2019

Kepada
Kepala rumah sakit umum
pengayoman cipinang
di
Jakarta
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama dr. IRVAN RAMADHIE NIP 198207032009011006

Jabatan DOKTER MADYA Masa Kerja 10 Tahun

DKI JAKARTA - RUMAH SAKIT PENGAYOMAN CIPINANG KELAS D - SUBBAGIAN

Unit Kerja
KEUANGAN DAN PERLENGKAPAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

6. Cuti di Luar Tanggungan

5. Cuti Karena Alasan Penting
Negara

III. ALASAN CUTI

Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Hari Mulai 01 Juni 2019 s/d 01 Juni 2019

V. CATATAN CUTI***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit

N-2 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan

N-1
Penting

6. Cuti di Luar Tanggungan

N 9
Negara
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. CIKAS BOULEVARD C16 NO 5 TAMAN CIKAS

Telp 021-85919558
PEKAYON JAYA - BEKASI SELATAN

Hormat Saya,

dr. IRVAN RAMADHIE

NIP. 198207032009011006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

JUANDA TAMBUNAN, S.H., M.Si.

NIP. 196109121990031002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

DANIAL RASYID, M.P.H.

NIP. 196308052001121001

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan dengan memberikan tanda Centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya