LAMPIRAN III

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL

PERBENDAHARAAN NOMOR PER-
22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN
LEBIH LANJUT PELAKSANAAN
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI
DAERAH DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA KESEHATAN

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga
Kabupaten Lombok Utara.

2. Nama pegawai yang diperintahkan Jungjung Jasa Putra Sipayung, SKM

3. a. Pangkat dan golongan a.

b. Jabatan/ Instansi b. Staf UPT BLUD Puskesmas Gangga
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud perjalanan dinas Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga

(PIS-PK)

5. Alat angkutan yang digunakan Darat

6. a. Tempat berangkat a. UPT BLUD Puskesmas Gangga

b. Tempat tujuan b. Dusun Karang Lendang

a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari

7. b. Tanggal berangkat b. Februari 2019
c. Tanggal harus kembali c. Februari 2019

8. Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan

1. Vera Yolanda 1. Staf UPT BLUD Puskesmas Gangga
2. Yeni Apriliana 2. Staf UPT BLUD Puskesmas Gangga
3. Triana Ulfi 3. Staf UPT BLUD Puskesmas Gangga

9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai

a. Instansi a.
b. Mata Anggaran Kegiatan b.

10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Gondang
Pada tanggal : Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga

Kabupaten Lombok Utara

H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
 I

Berangkat dari : UPT BLUD Puskesmas

tempat kedudukan Gangga
Ke
: Dusun Karang Lendang

Pada Tanggal : Februari 2019

Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gangga

Kabupaten Lombok Utara

H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
II Tiba di : Dusun Karang Lendang Berangkat dari : Dusun Karang Lendang
: UPT BLUD Puskesmas
Pada Tanggal : Februari 2019 Ke Gangga
Pada Tanggal : Februari 2019

III Tiba di : Dusun Karang Lendang Berangkat dari : Dusun Karang Lendang
Pada Tanggal : Februari 2019 Ke : UPT BLUD Puskesmas
Gangga
Pada Tanggal : Februari 2019

IV Tiba di : Dusun Karang Lendang Berangkat dari : Dusun Karang Lendang

Pada Tanggal : Februari 2019 Ke : UPT BLUD Puskesmas
Gangga
Pada Tanggal : Februari 2019

Tiba kembali : UPT BLUD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
V di Gangga perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
(tempat kedudukan) kepentingan
jabatan dalam jangka waktu sesingkat-
Pada tanggal : Februari 2019 singkatnya

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga
Kabupaten Lombok Utara Kabupaten Lombok Utara

H. Rasiatun, S.Kep H. Rasiatun, S.Kep

NIP. 19701231 199203 1 089 NIP. 19701231 199203 1 089
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan, tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kelupaannya ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal 30 Desember 1974 No. N.296/MK/I/4/1974)
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 4 KK
yang tidak ber-KB, 5 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 3 KK penderita hipertensi tidak melakukan
pengobatan teratur,
 2 KK tidak mempunyai jamban sehat atau hanya
akses
 Terdapat 10 orang KK yang anggota keluarga
serumah tidak merokok
 Ditemukan 12 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN
 Terdapat 1 KK yang tidak berobat TB Paru sesuai
standar
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
KESIMPULAN / SARAN :
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 6 KK
yang tidak ber-KB, 6 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 1 KK penderita hipertensi tidak melakukan
pengobatan teratur,
 2 KK tidak mempunyai jamban sehat atau hanya
akses
 Terdapat 8 orang KK yang anggota keluarga serumah
tidak merokok
 Ditemukan 11 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN

KESIMPULAN / SARAN :
- Surveyor langsung melakukan edukasi kepada
keluarga terkait pentingnya ASI Eksklusif
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 10 KK
yang tidak ber-KB, 2 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 Tidak ada penderita TB Paru maupun riwayat
hipertensi,
 2 KK tidak mempunyai jamban sehat atau hanya
akses
 Terdapat 8 orang KK yang anggota keluarga serumah
tidak merokok
 Ditemukan 12 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN

KESIMPULAN / SARAN : - Meningkatkan koordinasi antara masyarakat

dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 3 KK
yang tidak ber-KB, 11 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 1 KK penderita hipertensi tidak melakukan
pengobatan teratur,
 6 KK tidak mempunyai jamban sehat atau hanya
akses
 Terdapat 6 orang KK yang anggota keluarga serumah
tidak merokok
 Ditemukan 12 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN

KESIMPULAN / SARAN :
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya termasuk
ketersediaan jamban keluarga.
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 8 KK
yang tidak ber-KB, 8 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 Tidak ditemukan keluarga dengan riwayat HT,
 2 KK tidak mempunyai jamban sehat atau hanya
akses
 Terdapat 10 orang KK yang anggota keluarga
serumah tidak merokok
 Ditemukan 7 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN
 Terdapat 1 KK yang tidak berobat TB Paru sesuai
standar
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
KESIMPULAN / SARAN :
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 6 KK
yang tidak ber-KB, 8 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 Tidak ada penderita hipertensi,
 4 KK tidak mempunyai jamban sehat atau hanya
akses
 Terdapat 7 orang KK yang anggota keluarga serumah
tidak merokok
 Ditemukan 12 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN
 1 KK tidak berobat TB Paru sesuai standar

KESIMPULAN / SARAN :
- Surveyor langsung melakukan edukasi kepada
keluarga terkait pentingnya ASI Eksklusif
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 2 KK
yang tidak ber-KB, 6 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 Tidak ada penderita hipertensi,
 Semua sudah mempunyai jamban sehat,
 Terdapat 9 orang KK yang anggota keluarga serumah
tidak merokok
 Ditemukan 10 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN
 Terdapat 1 KK yang tidak berobat TB Paru sesuai
standar
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
KESIMPULAN / SARAN :
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )

LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com
 LAPORAN HASIL KEGIATAN
DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 8 KK
yang tidak ber-KB, 3 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 1 KK penderita hipertensi tidak melakukan
pengobatan teratur,
 2 KK tidak mempunyai jamban sehat atau hanya
akses
 Terdapat 4 orang KK yang anggota keluarga serumah
tidak merokok
 Ditemukan 12 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN
 Tidak ditemukan penderita TB Paru

KESIMPULAN / SARAN :
- Surveyor langsung melakukan edukasi kepada
keluarga terkait pentingnya ASI Eksklusif
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )

LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com
 LAPORAN HASIL KEGIATAN
DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 5 KK
yang tidak ber-KB, 4 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 Dalam 1 KK ada penderita hipertensi tidak melakukan
pengobatan teratur,
 Seluruh KK mempunyai jamban sehat,
 Terdapat 6 orang KK yang anggota keluarga serumah
tidak merokok
 Ditemukan 8 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN
 Tidak ada penderita TB Paru.

KESIMPULAN / SARAN : - Meningkatkan koordinasi antara masyarakat

dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019

TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 6 KK
yang tidak ber-KB, 4 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 2 KK penderita hipertensi tidak melakukan
pengobatan teratur,
 4 KK tidak mempunyai jamban sehat atau hanya
akses
 Terdapat 10 orang KK yang anggota keluarga
serumah tidak merokok
 Ditemukan 9 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN
 Tidak ada penderita TB Paru

KESIMPULAN / SARAN :
- Surveyor langsung melakukan edukasi kepada
keluarga terkait pentingnya ASI Eksklusif
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 3 KK
yang tidak ber-KB, 5 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 1 KK penderita hipertensi tidak melakukan
pengobatan teratur,
 2 KK tidak mempunyai jamban sehat atau hanya
akses
 Terdapat 6 KK yang anggota keluarga serumahnya
tidak merokok
 Ditemukan 8 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN
 Tidak ada penderita maupun riwayat TB Paru.
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
KESIMPULAN / SARAN :
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 4 KK
yang tidak ber-KB, 11 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 4 KK penderita hipertensi tidak melakukan
pengobatan teratur,
 7 KK tidak mempunyai jamban sehat atau hanya
akses
 Terdapat 2 KK yang anggota keluarga serumah tidak
merokok
 Ditemukan 18 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN.
 Tidak ada penderita maupun riwayat TB Paru.

KESIMPULAN / SARAN :
- Surveyor langsung melakukan edukasi kepada
keluarga terkait pentingnya ASI Eksklusif
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 4 KK
yang tidak ber-KB, 6 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 3 KK penderita hipertensi tidak melakukan
pengobatan teratur,
 4 KK tidak mempunyai jamban sehat atau hanya
akses
 Terdapat 4 KK yang anggota keluarga serumah tidak
merokok
 Ditemukan 10 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN.
 Tidak ada penderita maupun riwayat TB Paru.

KESIMPULAN / SARAN :
- Surveyor langsung melakukan edukasi kepada
keluarga terkait pentingnya ASI Eksklusif
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok serta manfaat jamban.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 4 KK
yang tidak ber-KB, 11 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 4 KK penderita hipertensi tidak melakukan
pengobatan teratur,
 7 KK tidak mempunyai jamban sehat atau hanya
akses
 Terdapat 2 KK yang anggota keluarga serumah tidak
merokok
 Ditemukan 18 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN.
 Tidak ada penderita maupun riwayat TB Paru.

KESIMPULAN / SARAN :
- Surveyor langsung melakukan edukasi kepada
keluarga terkait pentingnya ASI Eksklusif
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 20 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 9 KK
yang tidak ber-KB, KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 3 KK penderita hipertensi tidak melakukan
pengobatan teratur,
 1 KK tidak mempunyai jamban sehat atau hanya
akses
 Terdapat 8 KK yang anggota keluarga serumah tidak
merokok
 Ditemukan 8 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN.
 Tidak ada penderita maupun riwayat TB Paru.

KESIMPULAN / SARAN :
- Surveyor langsung melakukan edukasi kepada
keluarga terkait pentingnya ASI Eksklusif dan
kepemilikan jamban sehat,
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )
 LOMBOK UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GANGGA
Jalan Raya Jurusan Gondang - Bayan KLU
Telp.(0370) email : puskesmas_gangga@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : SPT NO : /BOK /PKM.G/ II /2019
TUJUAN KUNJUNGAN : Dusun Karang Lendang
TGL KUNJUNGAN : Februari 2019
MAKSUD : Survey Dasar Pelayanan Kesehatan Keluarga (PIS-PK)
PERJALANAN
HASIL KUNJUNGAN :  Dari hasil kunjungan rumah pada 13 Kepala Keluarga
yang ada di Dusun Karang Lendang, terdapat 9 KK
yang tidak ber-KB, 3 KK yang sudah menopause,
 Semua balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 1 KK penderita hipertensi melakukan pengobatan
teratur,
 Semua respoden mempunyai jamban sehat,
 Terdapat 4 KK yang anggota keluarga serumah tidak
merokok
 Ditemukan 4 KK yang belum 100% anggota
keluarganya menjadi anggota JKN.
 Tidak ada penderita maupun riwayat TB Paru.

KESIMPULAN / SARAN :
- Surveyor langsung melakukan edukasi kepada
keluarga terkait pentingnya ASI Eksklusif
- Meningkatkan koordinasi antara masyarakat
dengan kader atau tenaga kesehatan terkait
permasalahan kesehatan di sekitarnya
- Menjelaskan manfaat imunisasi lengkap, berbagai
pilihan jenis KB, dan dampak positif jika berhenti
merokok.
- Menjelaskan keuntungan yang didapatkan jika
memiliki akses terhadap pelayanan kesehatan dan
memiliki jaminan kesehatan atau kartu KIS
- Pengobatan hipertensi secara teratur harus lebih
menjadi perhatian.

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Gondang, Februari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Pelaksana Kegiatan
1. Jungjung Jasa
Putra Sipayung, SKM ( )

2. Vera Yolanda ( )
H. Rasiatun, S.Kep
NIP. 19701231 199203 1 089
3. Yeni Apriliana ( )

4. Triana Ulfi ( )