15

LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Siswa : Faradiba Azzahra Salsabila

NIS : 301/074.076
Ruangan : Arofah 2.1 RSIA Haji Batu
Tanggal Masuk : 07/06/2019
Jam Masuk : 23.20
Tanggal Pengkajian : 08/06/2019
Jam Pengkajian : 21.55
No. RM : 55125
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia

1. Identitas Pasien
Nama : An. “A”
Umur : 1 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status Marietal : Belum Kawin
Pendidikan : Belum Sekolah
Pekerjaan : Belum Bekerja
Bahasa : Indonesia
Alamat : Gading Kulon
Cara Masuk : Lewat IGD

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk
b. Saat Pengkajian
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk
 16

3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan pada tanggal 03/06/2019 pasien batuk pilek dan
demam, batuk disertai dahak. Sehingga ibu pasien datang ke IGD RSIA Haji
pada jam 22.05 tanggal 07/06/2019, sehingga langsung dilakukan
pemeriksaan fisik dengan hasil. BB = 10 kg, S = 39,7℃, N = 137 x/menit, RR
= 40 x/menit. Dan dokter menyatakan opname. Saat pengkajian pada tanggal
08/06/2019 ibu pasien mengatakan pasien masih mengeluh batuk dan pilek.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien mengatakan anaknya pernah batuk pilek tetapi tidak separah
sekarang dan tidak pernah opname.

4. Pola Aktivitas
No. Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Makan Ibu pasien mengatakan pasien Ibu pasien mengatakan pasien
minum susu 2-3 kali sehari minum susu 3 kali sehari
2. Minum Ibu pasien mengatakan pasien Ibu pasien mengatakan pasien
minum air putih 1-2 kali sehari minum air putih 1-2 kali sehari
3. Eliminasi BAK Ibu pasien mengatakan pasien Ibu pasien mengatakan pasien
BAK 2-3 kali sehari BAK 2-3 kali sehari
4. Eliminasi BAB Ibu pasien mengatakan pasien Ibu pasien mengatakan pasien
BAB 1 kali sehari BAB 1 kali sehari
5. Istirahat Ibu pasien mengatakan pasien Ibu pasien mengatakan pasien
tidur pada jam 12.00-16.00 tidur pada pukul 13.00-16.00
pada siang hari dan pada siang hari dan 22.00-05.00
21.00-06.00 pada malam hari. pada malam hari. Kualitas tidur
Kualitas tidur nyenyak kurang nyenyak karena sering
batuk
6. Mobilisasi Ibu pasien mengatakan Ibu pasien mengatakan aktivitas
aktivitas ananya dibantu ananya dibantu

5. Analisa Data
 17

NO DATA MASALAH PENYEBAB

1. DS : Ibu pasien mengatakan pasien Bersihan jalan napas Produksi sekret

batuk grok-grok tidak efektif berlebih
DO : K/U Cukup
TTV : BB = 10 kg
S = 39,7℃
N = 137 x/menit
RR = 40 x/menit
SpO2 = 87%
- auskultasi dinding thorax
terdengar bunyi ronchy

6. Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Produksi Mukus
Berlebih
 18

7. Rencana Tindakan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan 1) BHSP 1) Pasien dapat kooperatif dengan
berhubungan dengan Produksi Sekret keperawatan selama 2x24 jam 2) Observasi k/u perawat
Berlebih diharapkan pasien tidak 3) Observasi TTV 2) Mengetahui perkembangan
kesulitan bernapas denagn 4) Anjurkan minum air keadaan umum pasien
kriteteria hasil : hangat 3) Mengetahui perkembangan
1. Pasien tidak mengalami batuk 5) Latih pasien untuk TTV pasien khususnya RR
dan pilek melakukan batuk efektif 4) Pasien tampak lebih nyaman
2. SpO2 pasien dalam batas 6) Posisikan pasien dengan 5) Pasien mampu untuk
normal posisi semi-fowler mengeluarkan dahak
7) Kolaborasi dengan tim 6) Pasien dapat bernapas lebih lega
dokter pemberian 7) Membantu pasien untuk
nebulizer Ventolin 1/2 mengencerkan serta
respule dan NS 3% 4cc mengeluarkan sekret
setiap 3 jam
 19

8. Tindakan Keperawatan dan Evaluasi (SOAP)

DIAGNOSA HARI, TINDAKAN KEPERAWATAN HARI, EVALUASI (SOAP)

KEPERAWATAN TANGGAL, TANGGAL,
JAM JAM
Bersihan Jalan Napas Tidak 07/06/2019 1) Melakukan BHSP 09/06/2019 S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
Efektif berhubungan dengan 23.25 2) Mengobservasi k/u pasien 03.00 tidak batuk
Produksi Sekret Berlebih 3) Mengobservasi TTV pasien O : k/u cukup
23.28 4) Menganjurkan untuk minum BB = 10 kg
air hangat N = 110 x/menit
23.30 5) Melatih pasien untuk S = 36℃
melakukan batuk efektif RR = 37 x/menit
23.34 6) Memposisikan pasien dengan SpO2 = 99%
posisi semi-fowler - Sudah tidak terdengar bunyi ronchy
23.36 7) Berkolaborasi dengan tim A : Masalah teratasi
dokter pemberian nebulizer P : Lanjutkan Intervensi
Ventolin 1/2 respule dan NS 1) BHSP
3% 4cc setiap 3 jam 2) Observasi k/u
3) Observasi TTV
20