KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS CENDRAWASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN/RSU DOK II JAYAPURA
Alamat : Jalan raya Abe-Sentani Gedung 2000 Kampus FK Abepura

Jayapura, 6 Oktober 2015

Hal : Permohonan Bantuan Pendidikan (Biaya Studi Akhir)

Kepada Yth :
Bapak Bupati Kabupaten Jayapura
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
 Nama : SIMON, S.Ked
 NIM : 001 084 0055
 Semester : XIV (Empat Belas)
 Jenjang Program : S1
 Jurusan : Dokter Umum
 Tempat Tanggal Lahir : Arso, 4 Maret 1956
 Alamat : Jln. Kesehatan II RSU DOK II Jayapura

Dengan penuh kerendahan hati saya datang kehadapan Bapak menyampaikan

permohonan bantuan biaya studi akhir, kiranya Bapak dapat memberi bantuan dimana saya
akan menyelesaikan pendidikan Dokter Umum di Fakultas Kedokteran Universitas
Cendrawasih Jayapura.
Mengingat biaya studi akhir yang dibutuhkan cukup besar untuk itulah saya mohon
bantuan dari Bapak, untuk meringankan, mengingat keterbatasan orang tua dan dimana
saya adalah salah satu Mahasiswa yang berasal dari Kabupaten Jayapura asal dari
Nimborang atau Genyem. Oleh karena itulah saya memberanikan diri untuk datang
kehadapan Bapak melalui surat permohonan bantuan biaya studi akhir ini dari juga sebagai
anak TABI.
Selanjut sebagai bahan pertimbangan atau kebijakan dalam memberi bantuan saya
lampirkan :
 1. PERINCIAN BIAYA STUDI AKHIR
NO. PERINCIAN (URAIAN) JUMLAH
1 Biaya Kepanitraan Klinik (biaya praktek) Rp 7.000.000
2 Biaya Yudisium Akhir Rp 3.000.000
3 Biaya Pendaftaran Ujian Kompetensi Dokter Rp 8.000.000
Indonesia
4 Biaya Try Out Ujian Kompetensi Dokter Indonesia Rp 5.000.000

5 Biaya Fotocopy dan Cetak atau Jilit Buku Rp 3.000.000

6 Biaya Pelantikan Dokter Umum Rp 4.000.000
Total : Rp30.000.000
Jadi Total biaya seluruhnya : Rp30.000.000 ( Tiga Puluh Juta Rupiah)
2. Lampiran – lampiran
1. Fotocopy Ijazah terakhir
Sarjana kedokteran/ S.Ked
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah

Demikian surat permohonan bantuan biaya studi akhir atas perhatian Bapak dalam
memberikan bantuan kepada saya tak lupa saya mengucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Cendrawasih Jayapura

SIMON, S.Ked