Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102211010819P000191

102211010819P000191
FKTP : RAJAPOLAH(10221101)

Kabupaten / Kota :
KAB. TASIKMALAYA(0122)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD SMC

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KURAESIN Umur : 23 Tahun : 01-Jun-1996

No. Kartu BPJS : 0000435872902 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Thyrotoxicosis [hyperthyroidism] (E05)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 09 August 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Aug-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00, 08:00 - 14:00;08:00 - 14:00, 08:00 - 14:00;09:00 - 12:00
dr. ASEP HERMANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Nov-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KURAESIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)