Panduan Praktek Klinik Semester VI

BAB I
PENDAHULUAN
I. LATAR BELAKANG
Tuntutan globalisasi dan pesatnya perkembangan teknologi kesehatan khususnya
keperawatan menuntut profesi perawat lebih terampil dan professional. Disamping
tuntutan kurikulum Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Maluku Husada yang
sudah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang
kesehatan yang berbasis kompensasi kebutuhan masyarakat sebagai stakeholder.
Sejalan dengan itu, maka tuntutan masyarakat akan pelayanan yang berkualitas juga
semakin meningkat sehingga dalam menerima pelayanan yang berkualitas juga
semakin kritis. Kondisi ini harus dibarengi dengan peningkatan kualitas tenaga
kesehatan.
Program Studi Ilmu Keperawatan yang berada dibawah STIKes Maluku Husada
adalah salah satu institusi yang mengahsilkan tenaga kesehatan professional,
tertantang untuk meningkatkan mutu lulusan. Salah satu indicator peningkatan mutu
lulusan adalah dengan meningkatnya pengetahuan dan keterampilan yang bisa
diperoleh melalui Pengalaman Belajar Ceramah, Praktika, maupun Praktik Klinik.
Praktik Klinik keperawatan bagi mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Maluku Husada bertujuan agar mahasiswa mendapat pengalaman nyata
dalam melaksanakan praktik keperawatan terencana secara benar dan terarah sesuai
dengan prinsip dan etika profesi keperawatan. Dalam kegiatan ini diharapkan agar
mahasiswa mampu mengedepankan pada kegiatan pembelajaran klinik yang
diterapkan pada tatanan nyata sebagai aplikasi dari teori yang telah
didapatkan/diperoleh pada semester sebelumnya melalui pengalaman belajar klinik
dalam bentuk aplikasi asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan
fungsi tubuh, baik fisik maupun psikologis dan spiritual. Disamping itu juga mahasiswa
dibina dan ditumbuhkembangkan nilai-nilai pengetahuan (kognitif), sikap (afektif), dan
keterampilan (psikomotor).
Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

STIKes Maluku Husada Page 1
Demi tercapainya tuntutan penyerapan ilmu pada tatanan praktika klinik yang
berorientasi pada kebutuhan masyarakat, maka Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Maluku Husada telah melaksanakan kegiatan praktik ke beberapa Rumah
Sakit yang berada di Kota Ambon dan sekitarnya, tetapi berdasarkan evaluasi
terhadap fasilitas dan ketercapainan kompetensi maka dirasa perlu untuk memberikan
praktik klinik tambahan bagi mahasiswa dalam bimbingan program pengkayaan
pengetahuan dan keterampilan. Pelaksanaan Praktik Klinik ini tentunya membutuhkan
lahan praktik yang memadai baik dari segi fasilitas, sumber daya manusia maupun
keragaman kasus pasien yang dirawat. RSUD dr. M. Haulussy Ambon adalah lahan
yang diharapkan mampu memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk
mencapai tujuan dan kompetensi khususnya bagi mahasiswa Program Studi Ilmu
Keperawatan STIKes Maluku Husada.
II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat dan
Keperawata Anak diharapkan mahasiswa mampu melaksanakan asuhan
keperawatan professional pada semua tingkat usia yang mengalami gangguan
pada system tubuh dengan mengintegrasikan berbagai konsep dasar ilmiah
keperawatan serta menerapkan prinsip-prinsip berpikir kritis, logis, dan etis.
B. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti praktik klinik, diharapkan mahasiswa mampu:
1) Melaksanakan pengkajian keperawatan secara komprehensif (riwayat
kesehatan, pengkajian fisik-psikologis dan pemeriksaan diagnsotik)
2) Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami gangguan
system tubuh.
3) Melaksanakan rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang telah dirumuskan.

4) Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana asuhan
keperawatan ditetapkan.
5) Melaksanakan evaluasi dan dokumentasi asuhan keperawatan secara tepat
dan sistematis.
III. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan
Dosen;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan
Tinggi;
5. Peraturan Pemerintan No.4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan
Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi;
6. Peraturan Menteri Republik Indonesia nomor 49 TAHUN 2014 tentang standar
Nasional Pendidikan Tinngi;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2014 tentang
Standar Nasional Pendidikan Tinggi;
8. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 50
Tahun 2014 tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi;
9. Keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Nomor : 502/SK/BAN-
PT/Akred/S/V/2015 Tentang Status, Nilai, Peringkat, Dan Masa Berlaku Hasil
Akreditasi Program Sarjana Di Perguruan Tinggi
10. Keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Nomor :
0092/SK/LAM-PT/Akred/Sar/III/2017 Tentang Status, Nilai, Peringkat, Dan
Masa Berlaku Hasil Akreditasi Program Sarjana Di Perguruan Tinggi
11. Statuta Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Maluku Husada;
BAB II
PERENCANAAN
I. PENGERTIAN
Kegiatan pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan melalui Praktik Klinik
Keperawatan adalah kegiatan Praktik Klinik Keperawatan yang diselenggarakan bagi
mahasiswa Semester VI Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Maluku Husada.
II. TUJUAN
Kegiatan Pengkayaan Pengetahuan dan Keterampilan melalui Praktik Klinik
Keperawatan bertujuan memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk
mengaplikasikan ilmu dan kiat keperawatan pada wahana praktik yang berbeda dan
lebih lengkap.
Diharapkan selama pelaksanaan kegiatan, mahasiswa dapat memperoleh
pengalaman dalam merawat klien untuk kasus yang belum didapatkan sebelumnya,
selain itu diharapkan juga dapat memberi khasanah berfikir yang lebih luas tentang
dunia keperawatan.
III. PERSYARATAN
Untuk mengikuti kegiatan Pengkayaan Pengetahuan dan Keterampilan melalui
Praktik Klinik Keperawatan, mahasiswa harus memenuhi syarat sebagai berikut:
1. Terdaftar sebagai mahasiswa Semeter VI Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Maluku Husada.
2. Membayar biaya kegiatan sesuai dengan jumlah yang telah ditetapkan.
3. Mengikuti semua ketentuan dan tata tertib yang telah ditetapkan.
IV. KOMPETENSI
Komptensi yang diharapkan dicapai mahasiswa setelah pelaksanakan praktik
klinik Keperawatan Gawat Darurat adalah mahasiswa dapat melaksanakan seluaruh
rangkaian kegiatan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan

system tubuh pada semua tingkat usia (pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan tindakan keperawatan, evaluasi, dan pendokumentasian)
dengan sub kompetensi sebagai berikut:
1. Keperawatan Gawat Darurat
a. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien gawat darurat
1) Melaksanakan pengkajian Airway, Breathing, Circulation (ABC)
2) Membebaskan jalan nafas
3) Memberikan pernafasan buatan
4) Melaksanakan resusitasi jantung paru
5) Merawat klien tidak sadar
6) Menghentikan perdarahan
7) Melakukan bilas lambung
8) Mengeluarkan benda asing pada saluran nafas atas
9) Melaksanakan evaluasi tindakan pada klien gawat darurat
10) Melaksanakan dokumentasi tindakan pada klien gawat darurat
2. Keperawatan Anak
1) Melakukan pengkajian keperawatan pad neonatus dan anak
2) Melakukan komunikasi pada anak
3) Menganalisa dan menetapkan diagnose prioritas
4) Melakukan intervensi dan impelementasi pada anak dan neonatus
5) Melakukan evaluasi pada setiap tindakan yang telah diberikan
V. WAKTU PELAKSANAAN
Praktek Klinik Keperawatan Gawat Darurat Mahasiswa Semester VI Program
Studi Ilmu Keperawatan STIKes Maluku Husada dilaksanakan pada tanggal
19 Agustus– 7 September 2019 di RSUD dr. M. Haulussy Ambon.

VI. KELOMPOK DAN JADWAL PRAKTIK
Peserta adalah mahasiswa semester VI yang berjumlah 122 orang terdiri dari:
1. Daftar Kelompok Praktik
KELOMPOK I KELOMPOK II KELOMPOK III
Adam S. Elbetan Apriani Arsyadin Aprilia W.L.Riry
Anisa Matna Assagaf Barlan Suneth Hasdar Bugis
Sukirman Murana Gelssy Louhatapessy Karti Mamulati
Fitria Lestari Assel Mira S. Wattiheluw Narti Yusuf
Wiwin Puput Tuhuteru Ramla Pakay Renni Dursila Nusaaly
Masita Wael Ucu Kelian Wahyuni
Reni Renita Samal Wati Alifya Toisuta Zainal Abidin Wakano
Jasna Kaimudin Inta Oihu Armayuni
Siti Rawang Tombalisa Ade Irma Tehuayo Sirka Fatila Basami
Ayu Karmila Patty Sisilia Rukuwa Sitri E. Uly Langoy
Milian Pesireron Alde Akerina Anwar Wabula
Nursia Kumkelo Astri Wael Cindy Claudia Metiary
Fedesha Swalla Hairany Sasole Lenianti Tuhuteru
Novianti Wally Arfan Abas Watimena Sartika Uwen
Sandianty Latekay Yuyun Izmi Fahrid Emi Rufita Siwan-siwan
KELOMPOK IV KELOMPOK V KELOMPOK VI
Arsanti Dartina La Uri Zainudin Samal
Jumadil Maryam Leka Intan Ristanti. D
Maimuna Lestaluhu Novia Luhulima Herni Hehanusa
Nova Marini An Rahmat T. Pelupessy Ona Parisemahu
Sri Vianti Sumila Tuangke Andry Asrizal
Talha Ameth Susy Susanti Wemay Wa Ode Erma Indah
Sarmiati Siti Nurjalila Wasolo Wa Yanti Wabula

Jaimin Abuhasim Fatrik Wakano Angga Salatalohy
Yesuni Imelda Lesnussa Rosdiana Bantam Rusmidar Holle
Yeslin Corputty Yuni Kartika Nurlette Dian Rumuar
Asrun Ladida Juliat Makatita Meilin Makoto
Endang Kilkoda Moh. Yasir Payapo Fitriyanti Elwaham
Masjeda Lukaraja Nirmayanti Hitimala Claudya Visca Hetari
Sin Rahyuni Lakuanine Nur Ratna Dewi H.Selano Bustamin Taipabu
Welpiyanti Y. Wemay Farida Abdu Oti Nirmala Alwan
Supriyanto Rumadan Rosmiati Mahilatu
2. Jadwal Praktik
KELOMPO Minggu I (19-24 Agus Minggu II (26-31 Minggu III (2-7 Sep
K 2019) Agus 2019) 2019)
I IGD RSUD dr. M. R. ICCU RSUD dr. R. Anak RSUD dr.
Haulussy Ambon M. Haulussy Ambon M. Haulussy Ambon
II R. Neuro RSUD Dr. R. ICU RSUD dr. M. R. Peri RSUD dr. M.
M. Haulussy Ambon Haulussy Ambon Haulussy Ambon
III R. ICU RSUD dr. M. R. Anak RSUD dr. R. Neuro RSUD Dr.
Haulussy Ambon M. Haulussy Ambon M. Haulussy Ambon
IV R. ICCU RSUD dr. R. Peri RSUD dr. M. IGD RSUD dr. M.
M. Haulussy Ambon Haulussy Ambon Haulussy Ambon
V R. Anak RSUD dr. R. Neuro RSUD Dr. R. ICCU RSUD dr.
M. Haulussy Ambon M. Haulussy Ambon M. Haulussy Ambon
VI R. Peri RSUD dr. M. IGD RSUD dr. M. R. ICU RSUD dr. M.
Haulussy Ambon Haulussy Ambon Haulussy Ambon
VII. PEMBIMBING
a. CI Akademik
No Nama Pembimbing Ruangan
1. Ns. La Rakhmat Wabula, S.Kep.,M.Kep IGD dan R. Neuro
2. Ns. Yerry Soumokil., S.Kep.,M.Kes R. ICU dan R. ICCU
3. Ns. Syariefah H. Waliulu., S.Kep.,M.Kep R. Anak dan R. Perinatologi
b. CI Lahan

No Nama Pembimbing Ruangan
1. IGD
2. R. Neuro
3. R. ICCU
4. R. ICU
5. R. Anak
6. R. Peri
VIII. URAIAN TUGAS MAHASISWA DAN PEMBIMBING

Adapun uraian tugas mahasiswa dan pembimbing adalah sebagai berikut:
1. Mahasiswa (Individu)
a. Melakukan Pre dan Post Conference dengan pembimbing
b. Membuat laporan pendahuluan sesuai dengan klien yang akan dirawat.
Diserahkan dan dinilai oleh pembimbing institusi pada hari pertama dinas.
c. Membuat laporan asuhan keperawatan klien yang dirawat. Diserahkan dan
dinilai oleh pembimbing pada hari terakhir dinas di ruang perawatan yang
bersangkutan.
d. Melaksanakan tindakan keterampilan keperawatan klinik sesuai dengan
perencanaan askep pada system terkait, yang harus diketahui/ditanda tangani
oleh pembimbing klinik.
e. Mentaati semua aturan yang ditetapkan oleh institusi RS maupun pendidikan.
2. Pembimbing Klinik Rumah Sakit
a. Mengorientasikan mahasiswa kepada lingkungan ruang perawatan
b. Memilih klien /kasus bagi mahasiswa
c. Melaksanakan pre dan post conference
d. Memeriksa dan menandatangani presensi mahasiswa
e. Melaksanakan responsi dan penilaian laporan pendahuluan, laporan strategi
pelaksanaan tindakan dan asuhan keperawatan

f. Membantu mahasiswa dalam melaksanakan implementasi sesuai denhan
asuhan keperawatan yang dibuat
g. Mencatat dan menginformasikan pelanggaran yang dilakukan mahasiswa
kepada pembimbing institusi
3. Pembimbing Institusi Pendidikan
a. Mengidentifikasi dan menindaklanjuti pelanggaran yang dilakukan mahasiswa
b. Mengkoordinir semua kegiatan yang dilakukan mahasiswa
c. Memberikan bimbingan pada mahasiswa dalam melaksanakan askep pada
klien
d. Melaksanakan pre dan post conference
e. Memeriksa dan menandatangani presensi mahasiswa
f. Melaksanakan responsi dan penilaian laporan pendahuluan, laporan strategi
pelaksanaan tindakan dan asuhan keperawatan
IX. TATA TERTIB UMUM

1. Mahasiswa yang mengikuti kegiatan pengkayaan pengetahuan dan keterampilan
melalui praktik klinik keperawatan adalah mahasiswa yang telah memenuhi
persyaratan administrasi dan persyaratan akademik
2. Mahasiswa harus bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku selama
pelaksanaan kegiatan
3. Setiap pelaksanaan kegiatan, mahasiswa sudah harus siap 15 menit sebelum
kegiatan dilaksanakan
4. Mahasiswa diberangkatkan sesuai jadwal yang telah ditetapkan
5. Selama pelaksanaan kegiatan, mahasiswa harus berpakaian sopan dan rapi
X. TATA TERTIB DILAHAN PRAKTIK

1. Mahasiswa melakukan Kegiatan pengkayaan pengetahuan dan keterampilan
melalui praktik klinik keperawatan sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan
untuk mencapai tujuan praktik.

2. Praktik kegiatan pengkayaan pengetahuan dan keterampilan melalui praktik klinik
keperawatan pada tanggal 29 Januari 2018, mahasiswa hadir 15 menit sebelum
kegiatan dimulai (waktu menyesuaikan dengan lahan praktik).
3. Mahasiswa menggunakan atribut lengkap dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pria: Celana dan kemeja putih (seragam), memakai sepatu hitam sesuai
dengan aturan institusi (bukan sepatu kets), rambut pendek dan rapi.
b. Wanita: Baju putih, celana/rok memakai sepatu hitam (bukan sepatu kets),
bagi yang berjilbab menggunakan baju dan celana putih / rok serta jilbab
putih dengan bis berwarna hijau.
Catatan:
a. Atribut berupa papan nama, kap, dan tanda pengenal harus digunakan
b. Mahasiswa yang berjilbab agar atributnya dipasang pada jilbabnya,
menggunakan jilbab yang mempunyai bis berwarna hijau.
c. Mahasiswa yang tidak berjilbab, berambut panjang harus menggunakan
sanggul dan memakai Harnet.
c. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan apapun, kecuali jam tangan
d. Mahasiswa dilarang berambut gondrong (laki-laki), mengecat rambut, merokok,
minum-minuman keras selama melaksanakan praktik klinik
e. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan praktik klinik sebelum proses praktik
selesai, kecuali atas izin pembimbing lahan (urusan dinas)
f. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan praktik (nursing kit)
XI. KATEGORI TINGKAT PELANGGARAN

1. Pelanggaran Ringan
a. Tidak memakai salah satu ketentuan seragam (papan nama, sepatu, kaos kaki,
sanggul)
b. Memakai perhiasan diluar ketentuan
c. Meninggalkan ruangan tanpa sepengetahuan pembimbing praktik
d. Melanggar peraturan RS yang berlaku

e. Tidak sopan terhadap tenaga kesehatan di RS
f. Mengabaikan teguran pembimbing
2. Pelanggaran Sedang
a. Mengulangi satu atau lebih item pelanggaran ringan
b. Presensi kurang dari 90% dari masing-masing ruangan
c. Merusak alat institusi pendidikan atau RS tanpa sengaja atau akibat kelalaian
3. Pelanggaran Berat
a. Memalsukan nilai dan tanda tangan dosen, pembimbing ruangan atau teman
b. Presensi kurang dari 90% dari seluruh kegiatan
c. Tidak mengikuti kegiatan praktik tanpa keterangan
d. Mengulangi 1 atau lebih item pelanggaran sedang
e. Melakukan tindakan yang berakibat fatal bagi dosen dan pembimbing lahan.
XII. SANKSI
1. Pelanggaran Ringan
a. Teguran lisan
b. Membuat pernyataan yang diketahui oleh Ketua Panitia Praktik Klinik dan
disampaikan kepada orang tua mahasiswa
2. Pelanggaran Sedang
a. Memperoleh penugasan akademik
b. Mengganti peralatan yang rusak atau dihilangkan
c. Membuat pernyataan yang diketahui oleh Ketua Prodi Ilmu Keperawatan dan
disampaikan kepada orang tua mahasiswa yang bersangkutan
d. Mengganti dinas sesuai hari yang ditinggalkan bila sakit/izin.
3. Pelanggaran Berat
a. Membuat pernyataan yang diketahui oleh Ketua Prodi Ilmu Keperawatan,
Pembimbing Akademik, dan orang tua serta dipanggil ke pendidikan bersama
orang tua.

b. Ketidakhadiran tanpa keterangan dianggap tidak lulus pada ruangan tersebut
dan harus mengulang dengan ketentuan mengganti dinas 2 kali dari hari yang
ditinggalkan (2 hari tidak masuk diganti 4 hari) dan harus melapor kepada
ketua panitia praktik klinik serta harus diketahui oleh Kepala Ruangan atau CI
yang bersangkutan.
c. Mahasiswa diskorsing atau dikeluarkan dari akademik.
BAB III
EVALUASI
Evaluasi dilakukan untuk menilai pencapaian kompetensi melalui ranah kognitif,

afektif, dan psikomotor. Pelaksanaan evaluasi untuk menilai keterampilan (psikomotor)
dilakukan pada setiap ruangan yang dilalui pada waktu praktik untuk menilai kemampuan
mahasiswa dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat.dan Keperawatan
Anak Evaluasi yang dilakukan adalah evaluasi proses.
A. EVALUASI PROSES
Evaluasi proses akan dilakukan guna melihat keefektifan proses kegiatan yang
dilaksanakan dan melihat keaktifan mahasiswa selama proses kegiatan. Hasil
evaluasi akan digunakan sebagai bahan penilaian bagi mahasiswa dan bahan untuk
rekomendasi bagi lahan praktik yang digunakan.
1. Persentasi nilai untuk Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Anak adalah
sebagai berikut:
a. Pre dan post conference : 10%
b. Laporan Pendahuluan : 15%
c. Sikap dan perilaku : 10%

d. Laporan Asuhan Keperawatan : 20%
e. Bedside teaching : 20%
f. Seminar : 15%
Total : 100%
BAB IV
PENUTUP
Kegiatan Pengkayaan Pengetahuan dan Keterampilan melalui Praktik Klinik,

Keperawatan Gawat Darurat dan keperawatan Anak, adalah Kegiatan Praktik Klinik yang
diselenggarakan bagi mahasiswa Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan STIKes Maluku
Husada.
Kegiatan ini dilaksanakan setiap semester di RS sekitar Ambon dan sekitarnya
selama dua minggu terhitung dari tanggal 19 Agustus 2019 untuk memenuhi kompetensi
mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat dan kepeawatan Anak.
Kegiatan ini bertujuan untuk memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk
mengaplikasikan ilmu yang didapatkan pada wahana praktik yang berbeda dan lebih
lengkap. Adapun bentuk evaluasi akhir yang dilakukan adalah seminar kelompok dari
Laporan Asuhan Keperawatan Klien yang telah disusun mahasiswa. Bentuk evaluasi
yang dilaksanakan yaitu evaluasi proses.
Diharapkan selama pelaksanaan kegiatan, mahasiswa dapat memperoleh
pengalaman dalam merawat klien pada kasus system Gawat Darurat dan Keperawatan
Anak, selain itu diharapkan juga dapat memberi khasanah berfikir yang lebih luas
tentang dunia keperawatan.

Lampiran 01
LAPORAN PENDAHULUAN
(KLIEN DENGAN ………………. DI RUANG ………. RSUD………….)
NAMA MAHASISWA : ………………………………….

NPM : ………………………………….
RUANG RAWAT : ………………………………….
A. PENGERTIAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
B. ETIOLOGI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………
C. TANDA DAN GEJALA KLINIS

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………
D. PATOFISIOLOGI (DALAM BENTUK SKEMA)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK & LABORATORIUM)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………
G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. ANAMNESA (WAWANCARA)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………
2. PEMERIKSAAN FISIK
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
H. MASALAH KEPERAWATAN

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
2. TUJUAN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………
3. KRITERIA HASIL
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………
4. INTERVENSI
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………
J. DAFTAR PUSTAKA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
Lampiran 02
PENGKAJIAN ICU, ICCU, DAN NEURO

Tanggal MRS/Jam :
Pengkajian tgl/Jam :
STICKER
Diagnosa Medis :
Asal masuk : ○UGD ○URJ ○OK ICU
Suku : ○Lainnya…….
Agama : Cara tiba di : ○Jalan sendiri ○Kursi roda
ruangan
Pendidi : ○Kereta dorong ○Lainnya……
kan
Pekerja :
an
Keluhan utama :
RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Riwayat penyakit :
saat ini
Penyakit yang :
pernah diderita
Riwayat Pengobatan :
Nama obat Cara pemberian Frekuensi Waktu terakhir

diberikan
Riwayat penyakit :
keluarga
Alergi : ○Obat (jenis: ………………………………) ○Tidak tahu
○Makanan (jenis:………………………….) ○Lain-lain
○Debu

Reaksi berupa :
Riwayat transfusi : ○Ya ○Tidak Reaksi :
darah
Riwayat merokok : ○Ya ○Tidak
Riwayat minuman : ○Ya ○Tidak
keras
Riwayat operasi : ○Ya, sebutkan ○Tidak Kapan :
○Komplikasi :
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : ○Baik ○Sedang ○Lemah
Kesadaran : ○Composme ○Apatis ○Somnolen ○Sopor ○Koma
ntis
GCS : Eye : Verbal : Motorik : Total :
Tanda vital : TD : MmHg
Nadi : x/menit Lokasi : Pulsasi :
0
Suhu : C
RR : x/menit
BB : Kg TB : Cm LLA : cm
Pola napas : Irama : ○Teratur ○Tidak
teratur
Jenis : ○Dispnea ○Kusmaul ○Cheyne ○Lain-lain :
stokes
Bunyi napas : ○Vesikuler ○Kanan ○Kiri
○Wheezing ○Kanan ○Kiri
B1 – Breathing (Pernapasan)
○Ronchi ○Kanan ○Kiri

○Melemah ○Kanan ○Kiri
○Menghilang ○Kanan ○Kiri
Sesak napas : ○Ya ○Tidak
Otot bantu napas : ○Ya, jenis : ○Tidak
Batuk : ○Ya ○Tidak
Produksi sputum : ○Ya, Warna : Konsistensi : ○Tidak
Pergerakan dada : ○Simetris ○Asimetris
Terpasang WSD : ○Ya ○Tidak Lokasi : Produksi : Warna :
Alat bantu napas : ○Ya ○Tidak Jenis : Flow : Lpm
Lain-lain :
Irama jantung :
S1 / S2 tunggal :
Nyeri dada :

Suara jantung : ○Normal ○Murmur ○Gallop ○Lain-lain
B2 – Blood (Kardiovaskuler)
CRT : ○< 2 detik ○> 2 detik

Akral : ○Hangat ○Panas
Distensi vena : ○Ya ○Tidak
jugularis
Cyanosis : ○Ya ○Tidak
Lain-lain :
Refleks fisiologis : ○Patella ○Triseps ○Biseps ○Lain-lain:

B3 – Brain (Persarafan)
Refleks patologis : ○Babinsky ○Brudzinsky ○Kernig ○Lain-lain:

Keluhan pusing : ○Ya ○Tidak
Penglihatan (mata)
Pupil : ○Isokor ○Anisokor Ukuran : Mm
Refleks cahaya : ………/……
(Ka/Ki)
Diameter (Ka/Ki) : … mm/… mm
Sklera/Konjungtiva : ○Anemis ○Ikterus ○Lain-lain:
Penglihatan : ○Normal ○Kabur ○Kacamata ○Lensa
kontak
Pendengaran : ○Bersih ○Kotor Ka/Ki ○Tinitus ○Otitis media

(telinga) Ka/Ki Ka/Ki
Gangguan : ○Ya ○Tidak Jelaskan :
pendengaran
Penciuman : ○Tidak ○Tersumbat ○Sekret ○Epistaksis
(hidung) bermasalah
Bentuk : ○Normal ○Tidak Jelaskan :

Gangguan : ○Ya ○Tidak Jelaskan :
penciuman
Pola tidur : ○Normal ○Sulit tidur ○Sering

bangun
Istirahat/tidur : …………Jam/hari
Lain-lain :
Pengkajian Nyeri
Pencetus Kualitas Lokasi/Radiasi Skala (1-10) Waktu Penyebab
nyeri/berkurang
Universal Pain Tool
Keterangan:
0 : Tidak nyeri
2 : Sedikit nyeri
4 : Sedikit lebih nyeri
6 : Lebih nyeri
8 : Sangat nyeri
10 : Nyeri sangat hebat
Nyeri : ○Dapat ○Tugas ○Konsentrasi

memengaruhi diabaikan

○Tidur ○Aktivitas ○Nafsu
fisik makan
Lain-lain :
Kebersihan : ○Bersih ○Kotor

Urine : Jumlah : ……. cc/hr Warna : Bau :
B4 – Bladder (Perkemihan)
Kateter : Jenis : Mulai :

Kandung kemih : Membesar ○Ya ○Tidak
Nyeri tekan ○Ya ○Tidak
Gangguan : ○Normal ○Anuria ○Oliguri ○Retensi
○Nokturia ○Inkontinens ○Hematuri ○Lain-lain
ia
Intake cairan oral : ……………. cc/hari
Lain-lain :
Nafsu makan : ○Baik ○Menurun ○Frekuensi : x/hari

B5 – Bowel (Pencernaan)
Porsi makan : ○Habis ○Tidak Ket :

Diet saat ini : ○TKTP ○TKTPRG Ket :
Perubahan BB : ○Tidak ○Iya, kira- ……..Kg/bulan/minggu
kira
Alat bantu makan : ○Tidak ada ○NGT, mulai ……………..
Minum : ……… cc/hari Jenis : ……….
Mulut dan tenggorokan

Mulut : ○Bersih ○Kotor ○Berbau
Mukosa : ○Lembab ○Kering ○Stomatitis
Tenggorokan : ○Nyeri tekan ○Kesulitan menelan
○Pembesaran tonsil ○Lain-lain :
Abdomen : ○Normal ○Tegang ○Kembung ○Asites
○Nyeri tekan, Lokasi:

Peristaltik : ……….. x/menit
Pembesaran : ○Ya ○Tidak
hepar
Pembesaran limpa : ○Ya ○Tidak
BAB : ……….x/hari Teratur : ○Ya ○Tidak
Terakhir tgl : ……..
○Hemoroid ○Melena
Konsistensi : Bau : Warna :
Lain-lain :
Kemampuan : ○Bebas ○Terbatas

pergerakan sendi
Kekuatan otot :
Fraktur : ○Ya ○Tidak Lokasi :

Dekubitus : ○Tidak ada ○Ada Lokasi : Derajat :
Luka : ○Tidak ○Ya, Pus : ○Ya ○Tidak
Lokasi::
Luka bakar : ○Tidak ○Ya

B6 – Bone and Musculosceletal (Muskuloskeletal / Integumen)
Kulit : ○Normal ○Luka ○Memar ○Kering ○Gatal-gatal

○Bersisik
Warna Kulit : ○Ikterus ○Sianotik ○Kemerahan
○Peteki ○Hiperpigme ○Pucat
ntasi

Akral : ○Hangat ○Dingin ○Pucat
merah
○Kering ○Lembap /
basah
Turgor : ○Baik ○Sedang
Oedema : ○Tidak ada ○Ada, Lokasi :
Pemakaian alat : ○Traksi ○Gips Lokasi:

bantu
Lain-lain :

kelenjar tiroid
Endokrin
kelenjar getah
bening
Luka gangrene : ○Ya, Lokasi : ○Tidak
Lain-lain :
Persepsi pasien : ○Cobaan ○Hukuman

Psiko-sosio-spiritual
terhadap tuhan
penyakitnya ○Lainnya, sebutkan :
Ekspresi pasien : ○Rendah diri ○Gelisah
terhadapnya ○Marah / ○Tenang
penyakitnya menangis
Orang yang paling :
dekat
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :
Kegiatan ibadah
Sebelum sakit : ○Sering ○Kadang- ○Jarang
kadang
Selama sakit : ○Sering ○Kadang- ○Jarang
kadang

Lain-lain :

Laboratorium Foto / Radiologi USG Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang dan Terapi
Terapi / Tindakan medis :
Ambon, ……………………………………...
Mahasiswa
(……………………………………………)

ANALISA DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL: …………………………………..
1.
2.
3.
4.
5.
6.

RENCANA INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL WAKTU INTERVENSI RASIONAL
(Tujuan, Kriteria Hasil)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/TGL NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF

DK

Lampiran 03
FORMAT PENGKAJIAN IGD
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Ruang Rawat :
No. RM :
Diagnosa Medis :
Tanggal MRS : Jam :

Tanggal Pengkajian : Jam :
Sumber Informasi : □ Pasien □ Keluarga
□ Lainnya (……………….)
Cara Datang:
□ Sendiri □ Rujukan □ Lainnya: …………………
Transport ke IGD:
□ Ambulance □ Kendaraan Sendiri □ Keadaan Umum
□ Lainnya …………………
Tindakan Pra Hospital (bila ada):

□ CPR □ Suction
□ Oksigen □ Bebat tekan
□ Infus □ Bidai
□ NGT □ Penjahitan
□ ETT □ Obat-Obatan
□ OPT / NPT □ Lainnya …………………..
Keluhan Utama:
Riwayat Keluhan Utama:

PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Masalah / Dx. Kep. Tindakan Keperawatan
Keperawatan
A. Airway □ Memasang semi-rigrid
□ Bebas □ Aktual cervical collar, head
□ Tidak Bebas □ Risiko strap/support
□ Palatum mole jatuh □ Membersihkan jalan
□ Sputum Bersihan jalan nafas nafas
□ Darah inefektif □ Memberikan posisi
□ Spasme nyaman fowler / semi-
□ Benda asing Kriteria Objektif: fowler
Suara Nafas: 1. Menunjukkan jalan nafas □ Mengajarkan teknik
□ Normal kembali bebas/spontan. batuk efektif
□ Gargling 2. Suara nafas normal □ Melakukan penghisapan
□ Stridor lender / suction
□ Tidak ada suara □ Memasang oro/naso
nafas faringeal airway
□ Lain-lain ……………. □ Melakukan auskultasi
paru secara periodic
□ Memberikan posisi
miring mantap jika
pasien tidak sadar
□ Melakukan jaw thrust,
chin lift, head tilt
□ Kolaborasi: Pemberian
bronchodilator /
nebulizer
□ Kolaborasi: Pemasangan
ETT, LMA atau
thacheastomy
□ Lain-lain ………………...
B. Breathing □ Aktual □ Mengobservasi

Pola nafas: □ Risiko frekuensi, irama, dan
□ Apneu kedalaman suara nafas
□ Bradipneu Pola nafas inefektif □ Mengobservasi
□ Orthopneu penggunaan otot bantu
□ Dyspneu □ Aktual pernafasan
□ Takipneu □ Risiko □ Memberikan posisi semi
Frekuensi nafas: … fowler jika tidak ada
x/m Gangguan pertukaran kontraksi indikasi
SaO2: ….. % gas □ Memperhatikan
Bunyi Nafas: pengembangan dinding

□ Vesikuler Kriteria Objektif: dada
□ Wheezing 1. Nafas teratur dengan □ Melakukan fisioterapi
□ Stridor frekuensi 16-20 x/menit dada jika tidak ada
□ Ronkhi 2. Tidak ada penggunaan kontra indikasi
Irama Nafas: otot bantu pernafasan □ Memberikan bantuan
□ Teratur 3. Tidak ada bunyi nafas pernafasan dengan bag-
□ Tidak Teratur abnormal valve mask
Penggunaan Otot □ Kolaborasi: Intubasi
Bantu Nafas: □ Kolaborasi: Pemberian
□ Retraksi Dada O2 dan pemeriksaan
□ Cuping Hidung AGD: Pemberian O2 per
Jenis Pernafasan: NRM 10 lpm
□ Pernafasan Dada □ Lain-lain: Memberi terapi
□ Pernafasan Perut\ medic: Bionact 168 mg
Hasil AGD: dalam 500 ml NaCl 0,9%
(IVFD jalur I)
Lain-lain:
C. Circulation □ Aktual □Mengawasi adanya

Akral: □ Risiko perubahan warna kulit
□ Hangat □ Dingin □ Mengawasi adanya
Pucat: Gangguan perfusi perubahan kesadaran
□ Ya □ Tidak jaringan perifer □ Mengukur TTV
Cianosis: □ Memonitor perubahan
□ Ya □ Tidak □ Aktual turgir, membrane
Pengisian Kapiler: □ Risiko mukosa, CRT
□ < 2 detik □ Mengobservasi adanya
□ > 2 detik Penurunan cardiac tanda-tanda edema paru,
Nadi: output dispneu, dan ronkhi
□ Teraba □ Mengkaji kekuatan nadi
□ Tidak teraba □ Aktual perifer
Frekuensi: …… x/menit □ Risiko □ Mengkaji tanda-tanda
Irama: dehidrasi
□ Reguler □ Ireguler Defisit volume cairan □ Memonitor intake-output
Kekuatan: tubuh cairan setiap jam
□ Kuat □ Lemah □ Mengobservasi balance
Tekanan Darah: ......... Kriteria Objektif: cairan
mmHg 1. Nadi 60-80 x/menit □ Mengawasi adanya
Adanya riwayat 2. Tidak terjadi perdarahan edema perifer
kehilangan cairan 3. Nadi teraba □ Mengobservasi adanya

dalam jumlah besar: 4. TD 110-120/70-90 urine output < 30 ml/jam
□ Diare mmHG dan peningkatan BJ
□ Muntah 5. Tidak ada tanda-tanda Urine
□ Luka Bakar dehidrasi □ Meninggikan daerah
□ Perdarahan yang cidera jika tidak ada
Perdarahan: kontra indikasi
□ Ya □ Tidak □ Memberikan cairan
Jika Ya: peroral jika masih
Lokasi perdarahan: memungkinkan hingga
………………………… 2000-2500 cc/hr
Kelembaban Kulit: □ Mengontrol perdarahan
□ Lembab □ Kering dengan balut tekan
Turgor: □ Mengobservasi tanda-
□ Normal □ Kurang tanda adanya sindrom
Edema: kompartemen (nyeri local
□ Ya □ Tidak daerah cidera, pucat,
Output urine: ……. penurunan mobilitas,
ml/jam penurunan tekanan nadi,
Luka bakar: ………..% nyeri bertambah saat
Grade: digerakkan, perubahan
sensori dan kesemutan)
□ Menyiapkan alat-alat
untuk pemasangan CVP
Lain-lain: jika diperlukan
□ Memonitor CVP jika
diperlukan
□ Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi:
□ Melakukan infuse
dengan jarum yang
besar 2 line
□ Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya
perdarahan, koloid jika
darah transfuse susah
didapat.
□ Pemberian atau
maintenance cairan IV:
NaCl 0,9% 6 tpm (jalur I)
dan NaCl 0,9% drips

Catapres 150 mcg 6 tpm
(jalur II)
□ Tindakan RJP
□ Lain-lain:
Kolaborasi:
Pasang kateter: Urine
Output (-), pemasangan
NGT, Spuling NGT,
Propepsa sirup 10 cc per
NGT, Asam Traxenamat
250 mg IV, Furosemide
40-40 mgIV,
Ondancentron 1 amp IV
D. Disability □ Aktual □ Memonitor TTV

Tingkat Kesadaran: □ Risiko □ Mengobservasi /
………………………… memonitor perubahan
Nilai GCS: Gangguan perfusi tingkat kesadaran
Pada Dewasa, GCS: jaringan serebral □ Mengobservasi adanya
E … V … M …. tanda-tanda PTIK
Pada Anak, GCS: Kriteria Objektif: (penurunan kesadaran,
A…V…P…U… 1. Terjadi peningkatan HPT, bradikardia, sakit
Pupil: tingkat keadaran kepala, muntah,
□ Normal □ Tidak 2. GCS: 9-12 papiledema & palsi N.
Respon cahaya: … / 3. Pupil seimbang dan cranial VI)
…. reaktif □ Meninggikan kepala 150-
Ukuran pupil: 300 jika tidak ada
□ Isokor □ Anisokor kontraindikasi
□ Mengobservasi
Diameter: kecukupan cairan
□ 1 mm □ 1 mm Kolaborasi:
□ 2 mm □ 2 mm □ Pemberian O2: per NRM
□ 3 mm □ 3 mm 10 lpm
□ 4 mm □ 4 mm □ Pemasangan infuse
□ 5 mm □ 5 mm □ Intubasi (GCS ≤ 8)
Penilaian ekstremitas: □ Monitor hasil AGD dan
Sensorik: laporkan hasilnya
□ Ya □ Tidak □ Memberikan terapi
Motorik sesuai indikasi
□ Ya □ Tidak □ Lain-lain
Kekuatan otot:

Lain-lain:
E. Exposure □ Aktual □ Mengkaji karakteristik

(untuk kasus trauma) □ Risiko nyeri, gunakan
Adanya trauma pada pendekatan PQRST
daerah: ………………... Nyeri □ Observasi reaksi non
Adanya jejas/luka pada verbal dari
daerah: ………………... Kriteria Objektif: ketidaknyamanan
Ukuran luka: ………… 1. Nyeri teratasi □ Mengajarkan teknik
Kedalaman luka: 2. Luka menunjukkan manajemen nyeri non
……… adanya perbaikan farmakologi: relaksasi,
Keluhan nyeri: 3. Tidak ada tanda-tanda distraksi, kompres
□ Ya □ Tidak infeksi hangat/dingin
Pengkajian nyeri: □ Imobilisasi / membatasi
P: aktivitas yang
meningkatkan intensitas
Q: nyeri
□ Monitor TTV terutama
R: saat sebelum dan
sesudah pemberian
S: analgetik
□ Kolaborasi untuk
T: pemberian terapi:
□ Analgetik
EKG: □ Oksigen
□ Infus
□ Rekaman EKG
□ Lain-lain:
Lain-lain:
F. Farenheit (Suhu □ Aktual □ Mengobservasi TTV,

Tubuh) □ Risiko kesadaran, saturasi
Suhu: …….. 0C oksigen
Lamanya terpapar suhu □ Hipertemia □ Membuka pakaian
panas / dingin: …….. □ Hipotermia (menjaga privasi)

jam □ Melakukan penurunan
suhu tubuh : Kompres
Riwayat pemakaian Kriteria Objektif: dingin/evaporasi/selimut
obat: ………………….. 1. Suhu diambang batas pendingin (cooling
………………………... 0 0
normal 36,5 – 37,5 C blanket)
………………………… 2. Tidak ada tanda-tanda
………………………… infeksi □ Mencukupi kebutuhan
Riwayat penyakit: cairan/oral
□ Metabolik □ Memberikan antipiretik
□ Kehilangan cairan □ Melindungi pasien
□ Penyakit SSP lingkungan yang dingin
Riwayat: □ Membuka semua
□ Cidera kepala pakaian pasien yang
□ Dampak tindakan basah
medis □ Melakukan
□ Pemberian cairan penghangatan tubuh
infus yang terlalu pasien secara bertahap
dingin (10C/jam) dengan selimut
□ Pemberian transfusi tebal / warm blanket
darah yang masih □ Mengkaji tanda-tanda
dingin cidera fisik akibat cidera
□ Hipoglikemia dingin: kulit melepuh,
edema, timbulnya
Lain-lain: bula/vesikel, menggigil
□ Melakukan gastric
lavage dengan air hangat
□ Menyiapkan cairan IV
dengan cairan yang
hangat
□ Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
□ Lain-lain:

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit
□ Tidak ada □ Diabetes Mellitus □ PJK
□ Hipertensi □ Asma □ Lain-lain: ………………..
2. Riwayat Alergi
□ Ya □ Tidak
3. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS:
4. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi

□ Tidak □ Ya, penyakit CKD
5. Intake makanan per oral terakhir
Jam: ……… Jenis: ………………………….
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecideraan / penyakit:
7. Pengkajian Fisik:
a. Kepala dan wajah:
Inpeksi:
Palpasi:
b. Leher dan cervical sipne:
Inpeksi:
Palpasi:
c. Dada:
Inpeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
d. Perut dan pinggang (flanks):
Inpeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
e. Pelvis dan perineum:
Inpeksi:
Palpasi:
f. Ekstremitas:
Inpeksi:
Palpasi:
Perkusi:
g. Punggung & tulang belakang
Inpeksi:
Palpasi:

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
□ Ringan □ Sedang □ Berat □ Panik
Mekanisme koping
□ Merusak diri sendiri □ Perilaku Kekerasan □ Menarik diri / isolasi social
9. Seksualitas: □ Pelecehan seksual □ Trauma seksual
10. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
RBC : ………………….. (3,80 – 6,50 x 103/ mm3)
HGB : ………………….. (11,5 – 17,0 g/dl)
HCT : ………………….. (37,0 – 54,0 L%)
WBC : ………………….. (4,0 – 10,0 x 103/ mm3)
PLT : ………………….. (150 – 400 x 103/ mm3)
MCH : ………………….. (27 – 32 pg)
Kimia Darah : ………………….. (140 mg/dl)

GDS : ………………….. (10 – 50 mg/dl)
Ureum : ………………….. (0,7 – 1,2 mg/dl)
Kreatinin : ………………….. (< 33 u/l)
SGOT : ………………….. (< 55 u/l)
SGPT
b. X-Ray:
c. CT Scan:
Ambon, ……………………………………...
Mahasiswa
(……………………………………………)

ANALISA DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL: …………………………………..
5.
6.
7.
8.
5.
6.

RENCANA INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL WAKTU INTERVENSI RASIONAL
(Tujuan, Kriteria Hasil)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/TGL NO. JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF

DK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Nama :
NPM :
Ruang :
Nomor RM :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
DATA PERSONAL
a. Nama/Nama Panggilan :
b. TTL/usia :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Alamat :
f. Nama ayah/ibu :
g. Suku bangsa :
h. Pekerjaan ayah :
i. Pendidikan ayah :
j. Pekerjaan ibu :
k. Pendidikan ibu :
KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
RIWAYAT KESEHATAN
Pernah dirawat : Ya, Kapan………….. Diagnosis……………….
Tidak
RIWAYAT KELUARGA
Apakah ada riwayat dalam keluarga (Ayah/ibu dan kakek/nenek) memiliki penykit
degenerative?
Ya, Asma/DM/Kardiovascular/Kanker/Thalasemia/Lain-lain
Tidak
RIWAYAT KEHAMILAN IBU DAN KELAHIRAN ANAK

Usia kehamilan : Kurang bulan Cukup bulan Lebih bulan
Persalinan : Spontan SC
Menangis : Ya Tidak
Riwayat hiperbilirubin : Ya Tidak
BB Lahir :………….gr PB lahir :……………cm
RIWAYAT ALERGI
a. Jenis allergen : ………………………………………………..
b. Pada usia : ……………………………………………………….
c. Reaksi alergi : ………………………………………………..
RIWAYAT IMUNISASI DASAR

Lengkap Tidak lengkap Tidak pernah
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah

Pemberian
1 BCG
2 DPT (I, II, III)
3 POLIO (I, II, III, IV)
4 CAMPAK
5 HEPATITIS
6 LAINNYA
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG (untuk pasien dibawah usia 3 tahun)

Tengkurap, usia……... Duduk, usia………….. Merangkak, usia………..
Berdiri, usia………….. Berjalan, usia………... Bicara, usia……………..
Tumbuh gigi, usia………..
RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : ………………………….
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ………………………….
3. Hubungan dengan teman sebaya : ………………………….
4. Pembawaan secara umum : ………………………….
5. Lingkungan rumah : ………………………….
6. Pola bermain : ………………………….
PERKEMBANGAN ANAK
No. Aspek Kemampuan yang Sesuai usia /

dimiliki Terlambat
1 Motorik Kasar
2 Motorik Halus
3 Berbicara
4 Kemandirian
KONSERVASI ENERGI
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :………………………….
b. Frekuensi nadi :………………………….
c. Frekuensi napas :………………………….
d. Suhu :………………………………….
2. Nutrisi
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis makanan
b. Frekuensi makan
c. Selera makan
d. Berat badan
e. Tinggi badan
f. Lingkar lengan atas
g. Status gizi
3. Cairan
a. Jenis minuman
b. Volume air yang diminum
c. Status turgor kulit
d. Perdarahan
4. Eliminasi
BAB
a. Saluran BAB
b. Frekuensi
c. Konsistensi
d. Karakteristik feses
e. Obat pencahar
BAK
Jumlah urin (24 Jam)
5. Istirahat Tidur
a. Waktu tidur
b. Pola tidur
c. Kebiasaan sebelum
tidur
6. Aktivitas bermain
Jenis permainan
7. Kecemasan
a. Pencetus kecemasan
b. Reaksi cemas
c. Penatalaksanaan
8. Pemeriksaan Laboratorium Darah & Elektrolit

Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil
Tanggal :
a. Glukosa darah
b. Hemoglobin
c. Hematokrit
d. Ureum
e. Kreatinin
f. Elektrolit lain:………..
9. Integumen
a. Warna kulit
b. Luka
c. Jenis luka
d. Penyebab luka
e. Grade luka Ada/Tidak ada Ada/Tidak ada
f. Letak luka Terbuka/Tertutup/Bakar Terbuka/Tertutup/ Bakar
g. Jenis perawatan Tumpul/Tajam Tumpul/Tajam
luka
h. Frekuensi
perawatan luka
INTEGRITAS STRUKTURAL
1. Keadaan umum : ……………………………….………..
2. Kesadaran : ………………………….……………..
3. Sistem respiratori
a. Bernafas
1) Sesak : …………………………………………
2) Pola napas : …………………………………………
3) Retraksi : ……………………….………………..
4) Pernapasan cuping hidung : ………………………….
5) Posisi yang nyaman : ………………………….
b. Thoraks
1) Bentuk dada : …………………………………………
2) Nyeri tekan : …………………………………………
3) Perkusi : …………………………………………
4) Suara napas : …………………………………………
c. Sistem sirkulasi
1) Suara jantung : …………………………………………
2) Capilary Refill Time : …………………………………..
3) Irama jantung : …………………………………………
4) Palpitasi : …………………………………………
5) Clubbing finger : …………………………………………
d. Sistem Neurologik
1) GCS : …………………………………………
2) Pemeriksaan kepala
a) Bentuk kepala : …………………………………………
b) Fontanel : …………………………………………
c) Lingkar kepala ( < 2 tahun) : ……………………..
3) Reaksi pupil : …………………………………………
4) Aktivitas kejang : ………………. Lamanya: ……………
5) Reaksi terhadap nyeri : ……………………………….
e. Sistem gastrointestinal
1) Bising usus : …………………………………………
2) Nyeri : Ada/tidak ada *Letak………………..
3) Kekauan : …………………………………………
4) Kram : …………………………………………
5) Mual : …………………………………………
6) Muntah : …………………………………………
f. Sistem Renal
1) Warna : …………………………………………
2) Bau : …………………………………………
3) Nyeri : …………………………………………
4) Edema : …………………………………………
g. Genetalia
1) Iritasi : …………………………………………
h. Pengkajian Muskuloskeletal
Fungsi motorik kasar
1) Ukuran otot : Normal/atrofi/hipertrofi
2) Tonus otot : …………………………………………
3) Kekuatan otot : …………………………………………
4) Gerakan abnormal : Ada/Tidak ada, Jelaskan…….
Persendian
1) Rentang gerak : …………………………………………
2) Kontraktur : …………………………………………
3) Nyeri : …………………………………………
4) Tonjolan abnormal : …………………………………………
Tulang belakang : …………………………………………
i. Sistem hematologi
Kulit
1) Warna : …………………………………………
2) Ptekie : …………………………………………
3) Memar : …………………………………………
Abdomen
1) Pembesaran hati : …………………………………………
2) Pembesaran limpa : …………………………………………
j. Pengkajian endokrin
Status hidrasi
1) Poliuria : Ya/Tidak
2) Polifagia : Ya/Tidak
3) Polidipsi : Ya/Tidak
Tampilan umum
1) Iritabilitas : Ya/Tidak
2) Sakit kepala : Ya/Tidak
3) Gemetar : Ya/Tidak
INTEGRITAS PERSONAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kebosanan selama Sumber kebosanan:
sakit Respon :
2 Ketidakberdayaan Sumber ketidakberdayaan:
selama sakit Respon :
3 Ketakutan selama Sumber ketakutan :
sakit Respon :
4 Kemmapuan
kooperatif
5 Kemampuan belajar
INTEGRITAS SOSIAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kemampuan
bersosialisasi selama
sakit
2 Kemampuan berinteraksi
dengan orang lain
3 Kemampuan berproses
dalam suatu kelompok
Pengkajian nyeri
ANALISA DATA
Tgl/Jam Symtom/Data Etiologi Problem
Prioritas Masalah:
1. ..................................
2. ..................................
3. ..................................
RENCANA PENATALAKSANAAN / INTERVENSI

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi
IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam Dx Kep Implementasi Paraf
dan respon
EVALUASI dan CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl Dx SOAP Paraf
Keperawatan
FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : .....................................................
2. Umur : ......................................................
3. Jenis Kelamin : ......................................................
4. Tanggal Lahir/Usia : ......................................................
5. Tanggal Masuk RS : ......................................................
6. Tanggal Pengkajian : ......................................................
7. Alamat : ......................................................
8. Diagnosa Medis : ......................................................
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Ayah :......................................................
Nama : ......................................................
Usia : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ......................................................
2. Ibu
Nama : ......................................................
Usia : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
C. DATA PENGKAJIAN
1. Gambaran Umum Pasien
Keluhan Utama : .........................................................................................
......................................................................................................................
Riwayat Penyakit Saat
ini: ................................................................................................................
..................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga

: .................................................................................................................
......................................................................................................................
............................................................
Riwayat Kelahiran:
a. Antenatal Care
Perawatan ANC : Teratur/Tidak teratur
Tempat pemeriksaan ANC :...........................................
Komplikasi kehamilan : Diabetes/Eklampsi/............
Golongan darah/Rhesus Ibu: ...........................................
Golongan darah/Rhesus Ayah:..........................................
b. Intra Natal
Jenis Persalinan : Spontan/Ekstraksi Forcep/Ekstraksi
Vacum/SC
Komplikasi Persalinan : Ketuban Pecah
Dini/Perdarahan/Infeksi intrapartum
c. Postnatal
Kondisi Bayi Saat Lahir :
Usia Gestasi :............................................
BB Lahir : ...........................................
PB Lahir : ...........................................
Reaksi alergi :............................................
d. Riwayat persalinan sebelumnya
................................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kondisi Umum
Panjang Badan:............................... Berat Badan :....................
b. Kulit
Warna Kulit : Pink/Pucat/Kuning
Sianosiis : ......................................................
Kemerahan : Ada/Tidak ada
Tanda lahir : ada/tidak ada
Turgor kulit : Elastis/tidak elastis
Suhu kulit : ......................................................
c. Kepala/Leher
Lingkar kepala : ......................................................
Fontanel anterior : Lunak/tegas/Datar/Menonjol/Cekung
Sutura sagitalis : Tepat/Tegas/Menjauh/Tumpang tindih
Gambaran wajah : Simetris/Asimetris
Caput Succedanum ; Ada/Tidak ada
Cephalohematom : Ada/Tidak ada
Telinga :Normal/Abnormal, Sebutkan..................
Hidung : Simetris/Asimetris
Keluaran dari hidung : Tidak ada/Ada, Sebutkan.....................
Napas Cuping Hidung : ......................................................
d. Dada dan Paru-paru
Bentuk : Simetris/Asimetris
Nilai 0 1 2
Frekuensi napas <60 kali/menit 60-80 kali/mnt >80 kali/mnt
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dgn O2 Menetap dgn O2
Air entry (Udara Ada Menurun Tdk terdengar
masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar Terdengar tanpa
dengan alat bantu
stetoskop
Keterangan : Skor <4 : Gangguan pernafasan ringan
Skor 4-5 : Gangguan pernapasn sedang
Skor >5 : Gangguan pernapasan berat
e. Jantung
Waktu Pengisian Kapiler (CRT) :.....................
Denyut Nadi : Frekuensi........x/mnt Kuat/lemah
Teratur/tidak teratur
f. Abdomen
Lingkar perut : .......cm Bising usus:............x/mnt
Muntah : Tidak ada/Ada, sebutkan...............................
g. Umbilikus : Basah/Kering/Bau/Warna, sebutkan...............
h. Anal
Anatomis : Ada/Tidak ada
Pengeluaran mekonium, hari ke....................................
Konsistensi feses : Lunak/Cair/Lendir/Darah

Warna feses : Hijau/Kuning/Lainnya, sebutkan..................
i. Ekstermitas
Gerakan : Bebas/Terbatas/Tidak terkaji
Ekstermitas atas : Normal/Abnormal, sebutkan..........................
Ekstermitas bawah :Normal/Abnormal, sebutkan...........................
j. Muskuloskeletal
Kelainan tulang ; Ada/Tidak ada
k. Reflek
Tonick neck : Ada/Tidak ada
Menggenggam : Kuat/Lemah
Rooting : Kuat/Lemah
Menghisap : Kuat/Lemah
Menelan : Kuat/Lemah
Babinski : Kuat/Lemah
Moro : Kuat/Lemah
Berkedip : Ada/Tidak ad
l. Tonus.Aktivitas
Aktivitas : Aktif/Tenang/Letargi/Kejang
Menangis : Kuat/Lemah/Melengking/Sulit menangis
E. PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
a. Kondisi Bayi
Status tidur : Tidur tenang/tidur aktif
Status terjaga : mengantuk/terjaga tenang/terjaga aktif/menangis
b. Kondisi orang tua
Psikologis : Tenang/Cemas/Panik
Dampak penyakit pasien pada keluarga
...................................................................................................................
......................................................................................................................
Harapan keluarga setelah pasien menjalani perawatan

......................................................................................................................
..........................................................................................................
Aktifitas keagamaan selama mendampingi perawatan
......................................................................................................................
..........................................................................................................
F. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Penerangan : Cukup/Kurang/Berlebihan
Kebisingan : Pintu inkubator tertutup (Ya/Tidak)
Tenaga kesehatan berbicara terlalu keras (Ya/Tidak)
Ada suara saat memindahkan peralatan (Ya/Tidak)
Mempertahankan suhu lingkungan (Ya/Tidak)
Aplikasi Familiy Centered Care di ruangan
- Menawarkan keluarga hadir selama prosedur (Ya/Tidak)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Mendorong keluarga melakukan metode kanguru (Ya/Tidak)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
- Melakukan Diskusi perawatan BBLR/BBL(Ya/Tidak)

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tanggal...................Jam........
Perawat yang mengkaji
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :
Ruangan :
NO KEGIATAN SKOR
1. TAHAP PENGKAJIAN 20
1. Ketrampilan pengambilan data
2. Ketepatan alat pengkajian
3. Kelengkapan data pengkajian
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 20
1. Ketepatan pengelompokan data
2. Ketepatan menganalisa data
3. Ketepatan perumusan diagnosa keperawatan
3. TAHAP PERENCANAAN 20
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa
2. Ketepatan penyusunan rencana
3. Kelengkapan rencana keperawatan
4. TAHAP PELAKSANAAN 20
1. Prosedur tindakan sesuai perencanaan
2. Prioritas pelaksanaan prosedur tindakan
3. Menerapkan prinsip-prinsip perawatan pediatric
4. Pendokumentasian tindakan
5. TAHAP EVALUASI 20
1. Kualitas isi SOAP/perkembangan
2. Penampilan klien setelah dirawat
3. Ketuntasan masalah
JUMLAH SKOR
KETERANGAN IJIN MAHASISWA
NAMA MAHASISWA :
NPM :
TANDA
KETERANGA
NO. HARI/TANGGAL IJIN RUANG TANGAN CI
N IJIN
KLINIK
1
2
3
4
Dst
KETERANGAN MENGGANTI DINAS MAHASISWA
NAMA MAHASISWA :
NPM :
TANDA TANDA
HARI/TANGGA NAMA
NO RUAN KETERANGA TANGAN TANGA
L MENGGANTI PERAWA
. G N IJIN PERAWA N CI
DINAS T JAGA
T JAGA LAHAN
1
2
3
4
dst
BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN
NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :
NO LAPORAN KETERANGA HARI / TANDA TANGAN

. N IJIN TANGGAL CI CI
AKADEMIK LAHAN
1 LP
2 ASKEP
3 SEMINAR
4 LAPORAN AKHIR
KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :
RS :
Proses Pencapaian
N Hari/Tgl
Keterampilan Kompetensi Paraf
o Pelaksanaan
Bimbingan Mandiri
1. Pengkajian airway, breathing,
circulation
2 Memmbebaskan jalan napas
3 Memberikan napas buatan
4 Melaksanakan resusitasi jantung
paru
5 Merawat klien tidak sadar
6 Menghentikan perdarahan
7 Melakukan bilas lambung
8 Mengeluarkan benda asing pada
saluran nafas atas
9 Memasang EKG
10 Terapi Oksigen
11 Melakukan triage
12 …………………………………………
………………..
KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :
RS :
Proses Pencapaian
N Hari/Tgl
Keterampilan Kompetensi Paraf
o Pelaksanaan
Bimbingan Mandiri
NEONATUS
1 Perawatan bayi dalam inkubator
2 Memberikan minum
3 Memberikan obat
4 Oral hygiene
5 Menghentikan perdarahan
6 Observasi TTV
7 Perawatan dengan foto terapi
8 Metode kanguru
9 Monitoring infuse pump
10 Monitoring saturasi oksigen
11 Megobservasi/membantu resusitasi
12 …………………………………………
………………..

Panduan Praktek Klinik Semester VI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Praktek Klinik Semester VI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

Anisa Matna Assagaf Barlan Suneth Hasdar Bugis

Sukirman Murana Gelssy Louhatapessy Karti Mamulati

Fitria Lestari Assel Mira S. Wattiheluw Narti Yusuf

Wiwin Puput Tuhuteru Ramla Pakay Renni Dursila Nusaaly

Masita Wael Ucu Kelian Wahyuni

Reni Renita Samal Wati Alifya Toisuta Zainal Abidin Wakano

Jasna Kaimudin Inta Oihu Armayuni

Siti Rawang Tombalisa Ade Irma Tehuayo Sirka Fatila Basami

Ayu Karmila Patty Sisilia Rukuwa Sitri E. Uly Langoy

Milian Pesireron Alde Akerina Anwar Wabula

Nursia Kumkelo Astri Wael Cindy Claudia Metiary

Fedesha Swalla Hairany Sasole Lenianti Tuhuteru

Novianti Wally Arfan Abas Watimena Sartika Uwen

Sandianty Latekay Yuyun Izmi Fahrid Emi Rufita Siwan-siwan

KELOMPOK IV KELOMPOK V KELOMPOK VI

Arsanti Dartina La Uri Zainudin Samal

Jumadil Maryam Leka Intan Ristanti. D

Maimuna Lestaluhu Novia Luhulima Herni Hehanusa

Nova Marini An Rahmat T. Pelupessy Ona Parisemahu

Sri Vianti Sumila Tuangke Andry Asrizal

Talha Ameth Susy Susanti Wemay Wa Ode Erma Indah

Sarmiati Siti Nurjalila Wasolo Wa Yanti Wabula

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

Yesuni Imelda Lesnussa Rosdiana Bantam Rusmidar Holle

Yeslin Corputty Yuni Kartika Nurlette Dian Rumuar

Asrun Ladida Juliat Makatita Meilin Makoto

Endang Kilkoda Moh. Yasir Payapo Fitriyanti Elwaham

Masjeda Lukaraja Nirmayanti Hitimala Claudya Visca Hetari

Sin Rahyuni Lakuanine Nur Ratna Dewi H.Selano Bustamin Taipabu

Welpiyanti Y. Wemay Farida Abdu Oti Nirmala Alwan

Supriyanto Rumadan Rosmiati Mahilatu

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

VIII. URAIAN TUGAS MAHASISWA DAN PEMBIMBING

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

IX. TATA TERTIB UMUM

X. TATA TERTIB DILAHAN PRAKTIK

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

XI. KATEGORI TINGKAT PELANGGARAN

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

Evaluasi dilakukan untuk menilai pencapaian kompetensi melalui ranah kognitif,

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

Kegiatan Pengkayaan Pengetahuan dan Keterampilan melalui Praktik Klinik,

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

NAMA MAHASISWA : ………………………………….

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

PENGKAJIAN ICU, ICCU, DAN NEURO

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

Nama obat Cara pemberian Frekuensi Waktu terakhir

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

○Ronchi ○Kanan ○Kiri

Panduan Praktik Klinik Semester VI Prodi Ilmu Keperawatan

CRT : ○< 2 detik ○> 2 detik

Refleks fisiologis : ○Patella ○Triseps ○Biseps ○Lain-lain:

Refleks patologis : ○Babinsky ○Brudzinsky ○Kernig ○Lain-lain:

Pendengaran : ○Bersih ○Kotor Ka/Ki ○Tinitus ○Otitis media