Dalam rangka tertib administrasi, maka dengan ini kami mohon konfirmasi atas
pembayaran yang telah kami lakukan, yaitu :
NO TGL TRANSFER NO CEK JUMLAH BIAYA BULAN JENIS TELAH BELUM
JML DITERIMA
DITRANSFER ADMINISTRASI PELAYANAN PELAYANAN DITERIMA DITERIMA
1 Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir
Jumlah Rp - Rp - Rp -
Bila pembayaran tersebut telah diterima, mohon dicentang pada kolom telah diterima,
sedang bila belum diterima mohon dicentang pada kolom belum diterima.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama dan perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.
............., .........................
Yang Menjawab Konfirmasi
.........................................