FORMULIR EDUKASI DAN Nama : ………………………………………

INFORMASI PASIEN/KELUARGA Tgl Lahir : ……/………/………………….…… L / P*

No. RM : ……………………………………....
TERINTEGRASI
INSTRUKSI : BERI TANDA CHECKLIST (√ ) PADA KOTAK YANG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KELUARGA
PERSIAPAN EDUKASI/BELAJAR Kesediaan menerima informasi: Ya / Tidak Kepercayaan/Nilai-Nilai yang di anut : ………………………………………......
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah Lain-lain : …………………………….
Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA D3 S1 Lain-lain :………………………
Baca Tulis : Baik Kurang
Pilihan Tipe Pembelajaran : Verbal Tulisan
Hambatan Edukasi : Tidak Ada Penglihatan Terganggu Kognitif Terbatas Motivasi Kurang
Emosional Pendengaran Terganggu Gangguan Bicara Fisik Lemah Lain-lain:…………………….........
Tanggal
Edukasi

SASARAN EDUKASI EDUKATOR

Kebutuhan Edukasi :
Metode Edukasi Evaluasi
Topik Edukasi Nama & Hubungan TTD Nama & Profesi TTD
Dengan Pasien
1. Tata Tertib Rumah Sakit Lisan Sudah Dimengerti
Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi

2. Hak Dan Kewajiban Lisan Sudah Dimengerti

Pasien/ Keluarga Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi

3. Identifikasi Pasien Lisan Sudah Dimengerti

(Manfaat Gelang) Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi

4. Penggunaan Peralatan Lisan Sudah Dimengerti

Medis: Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi

5. Penatalaksanaan Kondisi
Emergency/ Non Emergency Lisan Sudah Dimengerti
IGD (Diagnosis Sementara, Demonstrasi Re-Demontrasi
Terapi yang diberikan, dan Re Edukasi
Rencana Tindak Lanjut)

6. Hand Hygiene dan Etika Lisan Sudah Dimengerti

Batuk/ Bersin Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi

Page 1
 7. Manajemen Nyeri Lisan Sudah Dimengerti
Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi

8. Penatalaksanaan Penyakit :
Diagnosis Pasti (DPJP):
............................................
............................................
............................................
............................................ Sudah Dimengerti
............................................ Lisan Re-Demontrasi
Demonstrasi Re Edukasi
Rencana Pengobatan
(DPJP) :
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
...........................................

9. Manfaat, efek samping

obat-obatan yang diberikan Lisan Sudah Dimengerti
dan interaksi obat dengan Demonstrasi Re-Demontrasi
makanan Re Edukasi

10. Program Diet dan Nutrisi : Lisan Sudah Dimengerti

............................................ Demonstrasi Re-Demontrasi
............................................ Re Edukasi

Lisan Sudah Dimengerti

Demonstrasi Re-Demontrasi
Re Edukasi

Page 2