Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU
Jalan Raya Temanggung – Parakan km 7 Temanggung 56253
Telepon (0293) 4902255 Faximile (0293) 4902255
Surat Elektronik : pkmbulutmg@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :…………………………………


Petugas yang melaksanakan evaluasi :…………………………………

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1
2
3
4
Tugas integrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:


1…….
2……
dst

Anda mungkin juga menyukai