KOP DESA

____________________________________________________________________________________________________________

…………………., Maret 2019

Nomor : ……………………… Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Sifat : Segera Direktorat Penataan dan Administrasi
Lampiran : 1 (satu) Berkas Pemerintahan Desa
Perihal : Permohonan Pencairan Ditjen Bina Pemerintahan Desa
Dana Bantuan
Di
Jakarta

Dengan hormat,

Menindaklanjuti proposal yang telah diajukan dan sehubungan dengan

telah ditandatanganinya Perjanjian Kerjasama (PKS) antara Pejabat Pembuat
Komitmen Direktorat Penataan dan Administrasi Pemerintahan Desa dengan
Desa …………………. Nomor 120.23/ /BPD tanggal Maret 2019 tentang
Bantuan Rehabilitasi Bangunan Kantor Desa Tahun 2019, dengan ini kami
sampaikan permohonan pencairan dana bantuan dimaksud sebesar
Rp.50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah).

Sebagai syarat pencairan dana, dengan ini kami lampirkan:

1. Surat Pernyataan Tanah dan Bangunan Tidak Dalam Keadaan Bermasalah;
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan;
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Mengembalikan Sisa Dana Bantuan

Demikian permohonan ini disampaikan. Atas perkenan dan

persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

TTD, Nama lengkap

dan stempel
(……………………………………..)
Kepala Desa ……………………