SURAT PERNYATAAN

Saya atas nama orang tua dari murid yang tertulis di bawah ini :

Nama : Putra Aufa Rauf

NISN : 0085335738
TTL : Jakarta, 20 Desember 2008
Kelas :VD
Sekolah : SDN Telaga Asih 04

Menyatakan bahwa anak saya selaku siswa/i SDN Telaga Asih 04 berjanji :
1. Bersedia untuk menaati tata tertib dan peraturan yang berlaku di SDN Telaga Asih 04
2. Bersedia akan lebih disiplin dalam mengikuti pelajaran di SDN Telaga Asih 04

Apabila anak saya melanggar dan tidak memenuhi persyaratan diatas, maka kami selaku orang
tua murid tidak berkeberatan untuk :
1. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
2. Dikembalikan kepada saya / Dikeluarkan dari SDN Telaga Asih 04

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sebenar – benarnya dan penuh
tanggung jawab tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Cikarang Barat, 19 Agustus 2019

Materai 6000

Wali Murid SDN Telaga Asih 04

Mengetahui,

Kepala Sekolah Guru Kelas V D

Murainih,S.Pd,MM Mohamad Tamsil, S.Pd

NIP.19690501 199202 2 001 NIP. 19720920 201409 1 001