Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nurie Shulfie Syadzwini

No. STR Internsip : 7421100116171426

No. SIP Internsip : 01/DKK/VI/2016/006

Alamat Rumah : Jl. Ki Hajar Dewantara No.9

Telp / HP : 082188444676

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-
benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan,


Muna, 15 November 2017

(dr. Nurie Shulfie Syadzwini)

Anda mungkin juga menyukai