Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

c.q. sekretaris jenderal/Inspektur Jenderal/Direktur Jenderal/Kepala Badan/Kepala Kanwil
Kementerian Agama Provinsi/Rektor/Ketua/Kepala Balai Kementerian Agama Provinsi
Bengkulu
di Bengkulu
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Surya Adi Pratama
Tempat, tanggal lahir : Baturaja 30 – 10 – 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Alamat : Desa Kelilik Kecamatan Kepahiang Kabupaten Kepahiang
Nomor Telp/Handphone : 082281490350

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun 2019 dengan jenis ketenagaan Guru/Dosen/Penghulu/Penyuluh/
Jabatan Lainnya guru Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan (nama jenis ketenagaan sesuai
dengan formasi yang dilamar)
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Fotokopi KTP yang masih berlaku;

2. Fotokopi kartu keluarga yang masih berlaku;
3. Kartu/tanda bukti pendaftaran CPNS online tahun 2018;
4. Fotokopi ijazah dan transkip nilai yang telah dilegalisir;
5. Fotokopi status akreditasi Perguruan Tinggi dan status akreditasi program studi;
6. Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang warna merah sebanyak 5 lembar;
7. Daftar Riwayat Hidup;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
10. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan narkoba;
11. Surat Pernyataan;

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata
data yang sampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapakan terima kasih.

Kepahiang 19 Januari 2019

Surya Adi Pratama

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : SURYA ADI PRATAMA

Tempat dan tanggal lahir : Baturaja, 30 oktober 1994

Agama : Islam

Alamat : Desa Kelilik Kecamatan Kepahiang Kabupaten

Kepahiang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada satuan kerja
di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya selama 10 tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar

Kepahiang, 02 oktober 2018

Surya Adi Pratama

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Surya Adi Pratama

Tempat dan tanggal lahir : Baturaja, 30 oktober 1994

Agama : islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan terakhir : S1 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

Alamat : Desa Kelilik Kecamatan Kepahiang Kabupaten Kepahiang

No Telp/Handphone : 082281490350

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian obat-obatan terlarang, narkotika, zat adiktif, dan psikotropika. Apabila
pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di
pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian saya sampaikan

Kepahiang, 02 oktober 2018

Surya Adi Pratama

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : SURYA ADI PRATAMA

Tempat dan tanggal lahir : Baturaja, 30 oktober 1994

Agama : Islam

Alamat : Desa Kelilik Kec Kepahiang Kab Kepahiang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI/BUMN/BUMD, atau
diberhentikan dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kepahiang 19 Januari 2019

Surya Adi Pratama

Jenis Ketenagaan:

....................

Kepada

Yth. Menteri Agama RI

c.q. sekretarisjenderal/InspekturJenderal/Direktur Jenderal

/Kepala Badan/ Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi
/Rektor /Ketua/Kepala Balai Kementerian Agama Provinsi
Bengkulu

di Bengkulu

Jenis Ketenagaan:

....................

Kepada

Yth. Menteri Agama RI

c.q. sekretarisjenderal/InspekturJenderal/Direktur Jenderal

/Kepala Badan/ Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi
/Rektor /Ketua/Kepala Balai Kementerian Agama Provinsi
Bengkulu

di Bengkulu