LEMBAR INTERVIEW KEPERAWATAN KOMUNITAS

INTERVIEWER:
SEBELUM MULAI BERTANYA, MOHON TERLEBIH DAHULU MENGISI KOLOM KETERANGAN
DI BAWAH INI

NAMA DESA
NAMA JALAN &
NOMOR RUMAH

INTERVIEWER KATAKAN:
Selamat Pagi/Siang/Sore, kami adalah mahasiswa STIKES Insan Unggul Surabaya yang akan
melakukan kegiatan komunitas pelayanan kesehatan untuk masyarakat di Desa ini. Mohon
kesediaan dan waktunya sebentar untuk interview agar kami mengetahui lebih banyak
mengenai kondisi kesehatan dan lingkungan sekitar. Agar kami yakin bahwa kami mendapat
gambaran yang jelas mengenai kondisi desa ini, kami memiliki beberapa pertanyaan
pembuka.

SECTION I: KONDISI KELUARGA

I1. Saya ingin bertanya kepada Anda mengenai keluarga Anda/orang lain yang tinggal
satu rumah dengan Anda TERMASUK ANDA SENDIRI. Satu rumah yang Kami maksud
adalah anggota keluarga/warga yang tinggal bersama Anda di rumah ini selama
minimal 4 hari dalam seminggu.
KODE PENGISIAN TABEL
UMUR PENDIDIKAN TERAKHIR
1 0 – 5 tahun (BALITA) 1 SD
2 6 – 12 tahun (Anak-Anak) 2 SMP
3 13 – 21 tahun (Remaja) 3 SMA
4 21 – 40 tahun (Dewasa) 4 Diploma
5 41- 60 tahun (Dewasa Madya) 5 Sarjana (S-I)
6 Lebih dari 60 tahun (Usia lanjut) 6 Pasca sarjana (S-2 atau S-3)
JENIS KELAMIN RESPON JAWABAN
1 Perempuan 1 Ya
2 Laki-Laki 2 Tidak
99 Menolak

1
TABEL CACAH KELUARGA
JENIS KELAMIN HUBUNGAN UMUR PENDIDIKAN
NO NAMA PEKERJAAN
ACTUAL CODE KELUARGA ACTUAL CODE ACTUAL CODE
1

10

11

12

2
I2. Hari raya apakah yang Anda rayakan? (PILIH SALAH SATU)
1 Hari raya Iedul Fitri
2 Hari raya Natal
3 Hari raya Nyepi
4 Hari raya Waisak
I3. Berapa lama Anda telah tinggal di rumah ini? (PILIH SALAH SATU)
1 0 – 5 tahun
2 6 – 10 tahun
3 11 – 15 tahun
4 15 – 20 tahun
5 Lebih dari 20 tahun
I4. Apakah Anda pernah tinggal di daerah lain sebelumnya? Jika ya, dimana? (SA)
1 Ya
2 Tidak
Saya sebelumnya tinggal di ______________________________________________
I5. Boleh kami tahu, status kepemilikan rumah ini? (PILIH SALAH SATU)
1 Rumah sendiri/keluarga
2 Rumah kontrakan
3 Kost
99 Menolak menjawab (JANGAN DIBACAKAN)
I6. Alat transportasi apa saja yang Anda dan keluarga miliki saat ini? (BOLEH PILIH
LEBIH DARI SATU))
1 Sepeda
2 Sepeda motor/vespa
3 Mobil
97 Tidak punya kendaraan (JANGAN DIBACAKAN)
I7. Alat transportasi umum apa saja yang Anda dan keluarga gunakan? (BOLEH PILIH
LEBIH DARI SATU)
1 Bus umum
2 Angkot/bemo/bison
3 Monorel/kereta api
Lainnya, sebutkan
X

SECTION K: PERSONAL HABIT

K1. Sumber air minum apakah yang Anda minum sehari-hari dalam 3 bulan terakhir?
(PILIH SALAH SATU)

3
 1 Air tanah/sumur yang direbus
2 Air PAM yang direbus
3 Air minum gallon isi ulang
4 Air tanah/PAM yang difiltrasi (menggunakan alat penyaring tambahan)
5 Air minum dalam kemasan selain gallon (gelas, botol, dll)
6 Lainnya, sebutkan
99 Tidak memiliki (jangan dibacakan)
INTERVIEWER:
TANYAKAN K2 HANYA KEPADA RESPONDEN YANG MENJAWAB KODE 1, 2 DAN 4 DI K1
K2. Seberapa sering Anda memasak/merebus air sebelum diminum? (PILIH SALAH
SATU)
1 Tidak pernah
2 Jarang
3 Kadang-kadang
4 Sering
5 Selalu
INTERVIEWER:
TANYAKAN K3 DAN SETERUSNYA KEPADA SEMUA RESPONDEN
K3. Berbicara mengenai sampah rumah tangga Anda, bagaimana Anda membuang
sampah rumah tangga sehari-hari? (PILIH SALAH SATU)
1 Diangkut petugas
2 Dibakar
3 Ditimbun di tanah
4 Dibuang ke laut/sungai/ selokan

SECTION L: FASILITAS DAN AKTIVITAS LINGKUNGAN SEKITAR

Sekarang saya ingin menayakan tentang kegiatan warga di kampung/desa ini, serta fasilitas
yang tersedia disini.
L1. Fasilitas kesehatan apa saja yang Anda ketahui ada di sekitar daerah rumah Anda?
(BOLEH PILIH LEBIH DARI SATU) [MOHON INTERVIEWER TIDAK MEMBACAKAN
PILIHAN]
1 Posyandu
2 Puskesmas
3 Poliklinik bidan
4 Dokter
5 Polindes/Poskedes
6 Puskesmas
7 Rumah sakit
X Lainnya, sebutkan
99 Tidak ada

4
L1b. Fasilitas kesehatan apa saja yang PERNAH Anda kunjungi saat sakit atau konsultasi
kesehatan? (BOLEH PILIH LEBIH DARI SATU)
1 Posyandu
2 Puskesmas
3 Poliklinik bidan
4 Dokter
5 Polindes/Poskedes
6 Puskesmas
7 Rumah sakit
Lainnya, sebutkan
X
99 Tidak ada (jangan dibacakan)
L2. Layanan kesehatan apa saja yang Anda miliki? (PILIH SALAH SATU)
1 Jampersal
2 Jamkesmas
3 ASKES
4 Jamsostek
5 BPJS
6 Lainnya, sebutkan
99 Tidak memiliki (jangan dibacakan)
L3a. Kelompok kegiatan warga apa saja yang Anda ketahui ada di kampung/desa ini?
(BOLEH PILIH LEBIH DARI SATU) [MOHON INTERVIEWER TIDAK MEMBACAKAN
PILIHAN]
1 Karangtaruna
2 Remaja masjid (REMAS)
3 Pembinaan kesejahteraan keluarga (PKK)
Lainnya, sebutkan
X

L3b. Kelompok kegiatan warga apa saja yang PERNAH Anda dan keluarga ikuti? (BOLEH
PILIH LEBIH DARI SATU)
1 Karangtaruna
2 Remaja masjid (REMAS)
3 Pembinaan kesejahteraan keluarga (PKK)
Lainnya, sebutkan
X

99 Tidak ada (jangan dibacakan)

L4a. Tempat peribadatan apa saja yang Anda ketahui ada di kampung/desa ini? (BOLEH
PILIH LEBIH DARI SATU) [MOHON INTERVIEWER TIDAK MEMBACAKAN PILIHAN]
1 Masjid

5
 2 Gereja
3 Pura
4 Klenteng
Lainnya, sebutkan
X

L4b. Apakah Anda pernah memafaatkan sarana peribadatan tersebut? (PILIH SALAH SATU)
1 Ya
2 Tidak
L5a. Fasilitas/sarana olahraga apa saja yang Anda ketahui ada di kampung/desa ini?
(BOLEH PILIH LEBIH DARI SATU) [MOHON INTERVIEWER TIDAK MEMBACAKAN
PILIHAN]
L5b. Fasilitas/sarana olahraga apa saja yang PERNAH Anda dan keluarga pernah gunakan?
(BOLEH PILIH LEBIH DARI SATU)
L5a L5b
Lapangan sepak bola 1 1
Lapangan bola voli 2 2
Lapangan bulu tangkis/tennis 3 3
Lainnya, sebutkan
X X

L6. Berikut ini akan saya bacakan beberapa fasilitas warga yang lain. Tolong katakan apa
saja fasilitas yang ada/tersedia di kampung/desa ini? (PILIH SALAH SATU)
Ada Tidak Ada
[a] Pemadam kebakaran 1 2
[b] Keamanan lingkungan sekitar (polisi, hansip, dll) 1 2
[c] Keamanan lingkungan dari warga seperti poskamling 1 2
L7. Berapa kali Anda mengunjungi tujuan rekreasional berikut dalam 3 bulan terakhir:
[INTERVIEWER TULIS KODE 99 UNTUK YANG MENJAWAB “TIDAK PERNAH SAMA
SEKALI” ATAU “TIDAK MENGUNJUNGI”]
L7b. Dari tempat wisata yang Anda kunjungi tadi, manakah tempat tujuan wisata yang ada
di daerah Anda:

L7 L7b
TUJUAN WISATA FREKUENSI TIDAK
ADA
KUNJUNGAN ADA
1 Tempat wisata alam kali 1 99
2 Kolam renang/waterpark Kali 1 99
3 Taman kota Kali 1 99
4 Bioskop Kali 1 99
5 Lapangan bola/futsal Kali 1 99
6 Taman bermain/THR Kali 1 99

6
 L7 L7b
TUJUAN WISATA FREKUENSI TIDAK
ADA
KUNJUNGAN ADA
Lainnya, sebutkan
X kali 1 99

SECTION M: FASILITAS DAN AKTIVITAS LINGKUNGAN SEKITAR

Saya ucapkan terima kasih atas partisipasi Anda sejauh ini. Sekarang, saya memiliki beberapa
pertanyaan untuk menutup wawancara kali ini
M1. Hanya untuk tujuan klasifikasi saja, mohon Anda sebutkan masuk dalam kategori
manakah jumlah pengeluaran rumah tangga orangtua Anda per bulan. Yang dimaksud
dengan pengeluaran rumah tangga adalah keseluruhan pengeluaran untuk makanan,
kendaraan/transport, listrik dan lain sebagainya perbulannya tetapi tidak termasuk
pengeluaran-pengeluaran besar yang tidak tetap. (SA)
Rp 4.500.001 atau lebih besar 1
Rp 3.000.001 – Rp 4.500.000 2
Rp. 2,000,001 – Rp. 3,000,000 3
Rp. 1,500,001 – Rp. 2,000,000 4
Rp. 1000,001 – Rp.1,500,000 5
Rp. 700,000 – Rp. 1000,000 6
Kurang dari Rp. 700,000 7
Menolak (jangan dibacakan) 99
M2. Berbicara mengenai media informasi, mohon katakan melalui media apa sajakah Anda
mengetahui tentang informasi kesehatan baik tentang lingkungan sekitar maupun
program pemerintah? (BOLEH PILIH LEBIH DARI SATU)
1 Koran
2 Radio
3 TV
4 Majalah
5 Tabloid
6 Selebaran/flyer/brosur
7 Poster
8 Papan iklan (billboard) di pinggir jalan
9 Internet (facebook, blog, website dll)
Lainnya, sebutkan
X

M3. Bagaimana Anda mengetahui informasi tentang kegiatan-kegiatan kampong/desa ini?

(BOLEH PILIH LEBIH DARI SATU)
1 Tentangga / dari mulut ke mulut

7
 2 Dari perangkat desa (RT, RW, Lurah, Kepala Desa dll)
3 Papan pengumuman di poskamling/balai desa
4 Surat pemberitahuan
5 Pengeras suara
6 Poster
Lainnya, sebutkan
X

INTERVIEWER KATAKAN:
TERIMAKASIH ATAS JAWABAN ANDA ATAS KUESIONER INI. SEKARANG, SAYA MOHON IJIN
AGAR DIPERBOLEHKAN DAPAT MELIHAT-LIHAT RUMAH ANDA