BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian Keperawatan Anak

1. Anamnesa
Pengkajian Tanggal 14 Agustus 2019 Pukul 09:00 WIB

1. Identitas pasien
Nama Klien : An. N
TTL : Palangka Raya, 06 April 2019 (4 bulan)
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku : Dayak/Indonesia
Pendidikan : Belum menempuh pendidikan
Alamat : Jl. Merak no 9
Diagnosa medis : Asma

2. Identitas penanggung jawab

Nama Klien :Ny. H
TTL : Palangka Raya, 17 Juni 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Suku : Dayak/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Merak no 9
Hubungan keluarga : Ibu Kandung An. N

3. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan “anak saya mengalami batuk, pilek dan sesak napas”.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien pada tanggal 14 Agustus 2019 pukul 09:00 WIB, Orang tua An. N
mengantarkan An. N ke Puskesmas Kayon dikarenakan mengalami batuk-
batuk dan sesak napas, setelah itu pasien An. N berobat kebagian Poli Anak
untuk penanganan lebih lanjut.
b. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
Pada saat hamil An. A, Ny. H tidak menderita atau terkena penyakit apapun.
Ny. H melahirkan dengan Normal, tidak mengalami pendarahan hebat dan di
bantu oleh Dokter. Bayi lahir dengan berat badan 3500 gr, panjang bayi 55 cm
dan spontan menangis.
Jenis BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS TT
Usia 1 bln 2,3 bln 2,3 bln - < 24 jam -

c. Riwayat Masa Lampau

Ibu pasien mengatakan sebelumnya anaknya pernah mengalami penyakit yang
sama seperti yang sedang di alami anaknya saat ini yaitu asma pada bulan Juli
2019.
 d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam keluarga, ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien
yaitu kakak kandung pasien.

Bagan 2.1 Genogram Keluarga

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Hubungan keluarga
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
: Sudah meninggal
II. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Pasien terlihat sesak napas, wajah nampak murung, dan terlihat bersih dan rapi.
2. Tanda-tanda Vital
Nadi: 99 x/menit, suhu: 37,2 oC, respirasi: 38 x/mnt
3. Kepala dan Wajah
Warna rambut hitam (tidak rontok, tidak mudah dicabut, tidak kusam), keadaan
kulit kepala bersih (tidak ada peradangan atau benjolan), massa tidak ada.
4. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor,
ketajaman penglihatan normal.
5. Hidung
Bentuk hidung simetris, adanya sekret, fungsi penciuman kurang baik.
6. Mulut
Bibir lembab, kebersihan mulut cukup baik dan jumlah gigi belum lengkap.
7. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada peradangan, ketajaman pendengaran baik dan
jelas.
8. Leher
Bentuk leher simetris, reflek menelan baik, tidak di temukan pembesaran tonsil
dan vena jugularis, tidak ada benjolan atau peradangan.
9. Dada
Dada simetris, terdapat suara nafas tambahan wheezing saat inpirasi dan
ekspirasi, tipe pernafasan dada dan perut.
10. Jantung
Bunyi jantung normal Lup Dup, tidak ada bunyi tambahan.
11. Paru-paru
Paru-paru klien normal.
12. Abdomen
Bentuk simetris, bising usus 9 x/mnt, tidak ada pembesaran organ, turgor di perut
elastis.
13. Punggung
Punggung klien normal, tidak mengalami kelainan.
14. Genetalia
Kebersihan cukup baik, keaadaan area genetalia lengkap, tidak di temukan adanya
kelainan atau peradangan.
15. Ekstremitas
Pergerakan/ tonus otot bebas, tidak di temukan adanya oedem dan sianosis,
clubbing finger <2 detik.
16. Kulit
Keadaan kulit hangat dan kering, tidak ada peradangan, turgor elastis.
III. Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan
Gizi pasien cukup, TB pasien 63,6 cm pasien sekarang saat sakit adalah 7,8
Kg. Pasien tidak bisa berinteraksi dengan orang lain atau perawat kecuali keluarganya
sendiri. Motorik halus pasien baik, dapat berkedip dan bergerak. Motorik kasar pasien
baik. Kognitif dan bahasa baik. Psikososial baik.
IV. Pola Aktivitas Sehari-Hari
Tabel Pola Aktivitas Sebelum Dan Selama Sakit
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit

1. Nutrisi
a. Frekuensi 3x/hari 3x/hari
b. Nafsu makan/selera Baik Baik
c. Jenis makanan ASI, Susu ASI, Susu

2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Lunak Lunak
b. BAK
Frekuensi Sering Sering
Konsistensi Cair, kuning Cair, kuning, bau
 amoniak
3. Istirahat/ tidur
a. Siang/jam ± 2 jam ± 3 jam
b. Malam/jam ± 10 jam ± 11 jam
4. Personal hygiene
a. Mandi 2x/hari 2x/hari
b. Oral hygiene 2x/hari 2x/hari

V. Data Penunjang
Tabel 1.1
Nama Obat Dosis Rute Indikasi
CTM 2x1 Per oral CTM yaitu obat dari
golongan antihistamin
yang digunakan untu
meredakan gejala alergi,
demam dan flu.
Salbutamol 3x1 Per oral Salbutamol adalah obat
yangdapat melebarkan
saluran udara pada paru-
paru. Obat yang masuk
kedalam golongan
bronkodilator ini bekerja
dengan cara melemaskan
otot-otot disekitar saluran
pernapasan yang
menyempit sehingga
udara dapat mengalir
lebih lancer kedalam
paru-paru.
Eritromisin 1 x 50 mg Per oral untuk mengobati
Syrup berbagai jenis infeksi
bakteri, seperti infeksi
ulit, mata, telinga, infeksi
saluran emih dan
pernapasan.

Palangka Raya, 14 Agustus 2019

Mahasiswa

Ria
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN

NO MASALAH
DAN DATA OBJEKTIF PENYEBAB

1. DS : Ibu pasien Sekresi mukosa ↑ Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif
mengatakan “anak saya
mengalami batuk, pilek Produksi mukus ↑
dan sesak napas”.
Penyempitan saluran
DO : napas
- Klien tampak sesak
napas
- Adanya sekret Wheezing, batuk tak
- Terdapat suara napas efektif,
tambahan wheezing ketidakmampuan untuk
- S : 37,2 °c
mengeluarkan sekresi
- RR : 38 x/m
jalan napas

Bersihan Jalan Napas

Tidak efektif
 PRIORITAS MASALAH

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan produksi
mukus meningkat.

.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. N

Ruang Rawat : Poli Anak
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x6 jam
efektif berhubungan dengan
diharapkan klien tidak nyeri
produksi mukus meningkat. lagi.
Dengan kriteria hasil :
1. Pasien mampu
mengeluarkan sekret dengan
mudah.
2. Penumpukan sekret
berkurang.
3. Pasien tidak sesak lagi.
4. S : 36,2-37,2 °C
RR : 16-20 x/m
Intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Atur posisi yang nyaman
atau semi fowler dan
lingkungan yang bersih +
jauh dari polusi.
3. Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
4. Kolaborasi dalam pemberian
obat bronkodilator
Rasional
1. Untuk mengetahui keadaan
umum
2. Dengan memberikan /
mengatur posisi yang nyaman
agar dapat bernafas dengan
lega.
3. Suara napas tambahan
menandakan adanya
gangguan pada saluran napas
4. Untuk mengurangi rasa sesak.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Diagnosa 1 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S : Ibu pasien mengatakan “anak saya masih mengalami
2. Mengatur posisi yang nyaman atau semi fowler dan batuk, pilek dan sesak napas”.
Senin, 20 Mei lingkungan yang bersih + jauh dari polusi.
2019 O:
3. Melakukan auskultasi suara napas, catat adanya suara
Jam 09:00 - Klien tampak sesak napas
tambahan
- Adanya sekret
4. Berkolaborasi dalam pemberian obat bronkodilator - Terdapat suara napas tambahan wheezing
(salbutamol) - S : 37 °C
RR : 30 x/m

A : Masalah belum Teratasi

Ria
P : Lanjutkan Intervensi.