PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO ATLM

UNTUK PERPANJANGAN STR

Kepada Yth :
Tim Verifikasi Dokumen Portofolio
Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) ATLM JAWA TENGAH
di

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap *) : I Ketut Yudeyana

2. Ijazah Terakhir **) : DIII ANALIS KESEHATAN
3. Lulus Tahun : 1998
4. Nomor Ijazah : 001454
5. Tempat/tanggal lahir : Lampung Tengah/ 09 SEMTEMBER 1974
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
7. Nomor Anggota Patelki :
8. Nomor STR terakhir : 141451112-0640789
9. Tempat Kerja : RUMAH SAKIT CAKRA HUSADA KLATEN
10. Jabatan : STAF
11. Alamat tempat kerja : JL.MERBABU No.7 KALATEN JAWA TENGAH
12. Telepon tempat kerja : (0272)322386,321123
13. Alamat Tinggal : GARUMAN 017/008 KALI TENGAH WEDI KLATEN
14. Nomor telepon/ HP : 085725958788

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat penilaian portofolio kegiatan profesi ATLM yang
sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun 2012 sampai dengan tahun 2017

Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan apabila dikemudian
hari diketahui bahwa dokumen tersebut tidak sah sesuai aturan yang berlaku maka saya bersedia
menerima resiko akibatnya.
Klaten , 28 Februari 2017
Pemohon ,

I KETUT YUDEYANA
NIK ; 05.108.99

Keterangan :
*) Ditulis dengan huruf kapital tanpa gelar
**) Ijazah Terakhir ATLM