LOGO NAMA DAN ALAMAT INSTANSI

INSTANSI

Semarang, ………………

Nomor : Kepada Yth

Sifat : Global Fund TB Jawa Tengah
Lampiran : di Semarang
Perihal : Klaim Pengiriman dan Pengemasan
Spesimen TB ke Faskes TCM

Bersama ini kami mengajukan klaim pengiriman dan pengemasan spesimen TB

ke faskes TCM di RS/Fasyankes …………….Kota Semarang bulan ……… atau tribulan
……….. tahun ……….. sebagai berikut :

No Jenis Klaim Nominal Pengajuan

1 Pengiriman spesimen TB bulan ….. atau tribulan ….. Rp ………………
tahun ……..
2 Pengemasan spesimen TB bulan ….. atau tribulan Rp ……………….
….. tahun ……..
Total Klaim Rp ……………….
Terbilang : …………………………………………………………………………………….

Pembayaran klaim dapat ditransfer ke rekening :

Nama Bank :
Pemegang Rekening :
Nomor Rekening :
(Untuk biaya transfer mohon tidak dipotongkan dari jumlah tagihan)
Untuk memudahkan pengecekan selanjutnya mohon :
1. Menuliskan nama pengirim saat melakukan transfer
2. Menginformasikan kepada RS/Fasyankes ………. melalui Bendahara
Penerima atau Staf Penerima (nama …………… dan nomor telepon ………)
3. Mengirimkan bukti transfer pembayaran melalui email ke …………………….
Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Nama, NIP, Tanda tangan

Direktur Keuangan RS/Kepala Puskesmas dan
diberi Stempel Instansi

.....................................................
NIP...............................................