Nama : Nabila Safira

NIM : 201810401011005
Kelompok : E-30

POMR (Problem Oriented Medical Record)

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

SUMMARY OF DATA BASE
CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Identitas Nn. N, 19 tahun OS OS - - Kompres Subyektif -Menjelaskan kepada
Nama : Nining Dwi Cahyanti - Benjolan di Kalazion Kalazion hangat - Keluhan pasien tentang
Umur : 19 tahun palpebra selama 10- pasien penyakit dan
Alamat : Jombatan - Kesamben superior sinistra 15 menit 3- (benjolan pada
diagnosis . Kalazion
Pekerjaan : Mahasiswi 4kali/hari kelopak mata
Agama : Islam VOD : 10/10 - Memijat bagian dalam) adalah suatu
Suku/bangsa : Jawa VOS : 10/10 dengan peradangan
No RM : 457472 lembut Obyektif lipogranuloma
Palpebra : beberapa - Visus kronik steril dari
Keluhan Utama: Kelopak mata kiri - hiperemia kali sehari - Segmen kelenjar meibom
terdapat benjolan (-) - injeksi Anterior OS yang disebabkan
Anamnesis: - massa (+) steroid
karena sumbatan
RPS: (uk 0,5 x 0,5 intralesi
cm) (0,1-0,2 ml sekresi sebasea.
- Pasien datang ke poli mengeluhkan
- konsistensi triamsinolo
terdapat benjolan pada kelopak mata -Menjelaskan kepada
padat keras, n 10mg/ml)
kiri. Pasien tidak mengetahui kapan pasien tentang
- nyeri tekan atau
awal benjolan tersebut muncul. Benjolan pemeriksaan
(-) tindakan
tersebut diketahui sejak 10 hari yang penunjang pada
konjuntiva bedah 
lalu secara tidak sengaja saat pasien kalazion tidak
palpebral insisi dan
memegang kelopak matanya. Pasien diperlukan
superior: kuretase
juga mengatakan tidak ada keluhan
- hiperemi /ekskokleasi
apapun. -Menjelaskan terapi
ditempat kalazion
- Mata merah (-/-),gatal (-/-), nyeri (-/-) yang akan diberikan,
benjolan.
nrocoh (-/-), nanah (-), terasa ngganjel
(-) 1. Kompres hangat
RPD : bertujuan untuk
HT (-), DM (-), trauma (-), sebelumnya mempercepat proses
sekitar tahun 2017 pernah terdapat keluhan penyembuhan
serupa yaitu ada benjolan di kelopak bawah peradangan,
mata kanan dan tidak nyeri. dilakukan 3 - 4x/hari
RPK : penyakit mata (-) DM (-), HT (-) selama 10 menit.
R.alergi: (-)
2. Memijat dengan
Rsos : -
lembut beberapa kali
Pemeriksaan fisik
sehari ke arah muara
Status Generalis
kelenjar meibom
Keadaan umum: baik
dengan tujuan untuk
GCS : 456 CM
mengeluarkan
TD : 110/70 mmhg
sekresi kelenjar yang
N : 78 x/menit
tersumbat
RR : 18 x/menit
S : 36,60C
3. injeksi steroid
intralesi (0,1-0,2 ml
Status Lokalis
triamsinolon
VOD: 10/10
10mg/ml) yang
VOS: 10/10
merupakan
OS
antiinflamasi dan
bertujuan untuk
memperkecil atau
menghilangkan
benjolan terutama
pada lesi yang masih
kecil dan angka
angka
keberhasilannya
80%

Atau

Dapat dilakukan
tindakan bedah
insisi dan kuretase
pada kalazion yang
bertujuan untuk
menghilangkan
benjolan dengan
 membersihkan
OD Pemeriksaan OS kelenjar meibom yg
Blefarospas Palpebra Blefarospasme tersumbat tersebut.
me (-) (-)
hiperemia (-) hiperemia (-) -Menjelaskan
Edema(-) prognosis pada
massa (+) (uk penyakitnya yaitu
0,5 x 0,5 cm)
prognosis baik
konsistensi
padat keras,
nyeri tekan (-) -Menjelaskan
komplikasi yang
Hiperemi (-) Konjungtiva Hiperemi (-) mungkin terjadi
CVI (-) bulbi CVI (-) yaitu dapat terjadi
PCVI (-) PCVI (-) infeksi sekunder dan
Sekret (-) Sekret (-) menjadi keradangan
Jaringan Jaringan supuratif akut
fibrovaskuler fibrovaskuler
(-) (-) Mengedukasi pasien
untuk
Hiperemi (-) Konj. Konjungtiva
- Hindari
Benjolan (-) Palpebra palpebral
superior
pemakaian make-
superior -
inferior Hiperemi (+) up pada mata,
Benjolan (+) karena
putih Sclera putih kemungkinan hal
jernih Kornea Jernih itu menjadi
edema (-) Edema (-) penyebab
peradangan.
Dalam CoA Dalam - Menjelaskan
Hifema (-) Hifema (-) untuk menjaga
Flare (-) Flare (-) kebersihan mata
agar tidak terjadi
Bulat isokor Pupil Bulat isokor infeksi sekunder
3mm, RC + 3mm, RC + - Jangan memakai
Regular Iris Regular lensa kontak
Warna Warna cokelat
karena dapat
cokelat
meyebrakan
jernih Lensa Jernih
infeksi ke kornea
Kepala/Leher :
- A/I/C/D -/-/-/-, tidak ada pembesaran
KGB
Thorax :
Simetris, pulmo: ves +/+ Rh -/- wh -/-
Cor: gallop (-), murmur (-), S1S2 tunggal
Abdomen :
Soefl, BU (+) Normal, nyeri tekan (-)
timpani
Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-/-) CRT <2detik